医疗服务质量管理通常分为三个部分：结构管理、过程管理和结果管理，也就是Donabedian的质量管理三联体。对于一个功能恰当的机构来说，结构必须足以履行其职责，过程必须可操作并且有效率，两者必须对改进结果产生效果。质量改进的重点就是监测和提高这些质量管理的基本组成部分。

一、结构管理

结构是提供医疗服务的各种设置，通常指人员、设备及其组织形式。麻醉学科的结构则包括麻醉医师的一般素质和业务水平、开展的业务范围和工作量、麻醉仪器及监测设备、手术室和麻醉恢复室的规模设置、麻醉科的建制、麻醉科的各项规章制度以及相应的法律法规等。麻醉结构管理就是要求符合各项麻醉基本标准的管理，也是实施麻醉质量管理的基础。
国家卫生部关于将麻醉科改为临床科室的通知，以及按二级学科的要求与标准建设麻醉科的精神，为麻醉学科的结构建设指明了发展方向。实施结构管理的初期，要确定质量管理的对象和范围，进行相当规模的基础调查，通常是对麻醉结构的内容进行调查。调查之后，可根据不同的项目，采用不同形式如建立月报表或年报表的形式，也可定期连续调查，连续调查特别有利于比较分析。调查的重要性在于对调查结果的分析并以此为依据，制定必要的计划和采取有针对性的措施。在实施计划的过程中要跟踪检查结果，逐步使麻醉学科的结构建设不断完善。
在麻醉结构管理过程中，必须清楚地认识到麻醉专业人员的结构水平与麻醉质量密切相关，人的因素在质量管理过程中发挥至关重要的作用。应该通过继续教育、知识更新等多种形式提高麻醉专业人员的知识和技能水平。另外，应该根据实际情况制定麻醉科的基本设施和装备标准。足够的麻醉监测和正确使用麻醉监测设备不仅能够提高麻醉质量而且能够减低麻醉风险，因此，麻醉应有必要的监测设备和基本的监测标准。现在的基本共识是：对每一例麻醉，必须监测心电图、无创动脉血压、脉搏和脉搏氧饱和度；当进行气管插管全麻要求监测呼气末二氧化碳。在特殊情况下，根据病情需要与可能，还应该实行与此相适应的特殊监测，如有创动脉血压，中心静脉压、肺动脉楔压等。保证病人安全单有监测设备还是不够的，质控中心根据实际情况如对各种麻醉机和监测设备的原理、各参数的临床意义及其正确的使用方法等内容开展多种形式的继续教育，保证麻醉医师能重视和正确使用各种监测设备。总之，结构管理就是为过程管理提供基本保证条件。

二、过程管理

过程管理是遵循指南或者诊疗常规实施麻醉工作的实际过程。过程就是为了实现既定目标的工作程序，即医疗的活动顺序和相互协调。应该明确定义和详细说明所有的过程，并且将过程记录在科室的服务指南或者质量管理手册上。过程管理是整个质量管理中最为重要的环节。好的过程管理是获得好结果的必要保证。围术期不同层面的过程管理分为术前、术中和术后三大部分。⑴术前管理包括：术前访视及病情评估、病人知情同意、麻醉实施方案、特殊准备和伴随疾病的处理等。⑵术中管理包括：麻醉监测、麻醉记录和麻醉实施。⑶术后管理包括：麻醉后恢复、术后随访、并发症处理和重大事件讨论及报告等。这些内容将在本书的其他章节有详细的叙述，本节仅讨论知情同意、医疗记录及降低麻醉风险。
1.知情同意 知情同意就是在医疗活动中医疗机构及其医务人员将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人亲属并且得到病人亲属认可同意和签名的过程。知情同意也包括病人需要在充分知情的情况下，对自己疾病的诊断、治疗做出选择，参与医生的医疗决策。麻醉知情同意书应该特别强调：⑴努力使病人亲属理解所有麻醉都有可能发生并发症和严重损伤，在极少情况下可能发生原因明确的或不明确的意外死亡；⑵记录已经与病人亲属充分讨论了麻醉的危险，以及改变麻醉方式的可能性；⑶让病人亲属接受麻醉计划，并且签名同意。知情同意是国务院《医疗事故处理条例》中明确规定必须执行的过程。知情同意能够发挥相应的法律效用。知情同意既体现了病人的应有权利，也是对医师职业的正当保护,特别有助于医生与病人的沟通，减少医疗风险。因此，必须严格执行麻醉前的麻醉同意书制度。
2.医疗记录 良好的医疗记录不仅是病人诊治过程的记载，也是医师责任的自我保护手段。一旦发生医疗方面的法律问题，医疗记录就是医师证明自己没有过失的法律手段。医疗记录不当将导致难以预料的后果。麻醉医师的主要医疗记录是麻醉记录单。必要时，有些麻醉工作可以记录在病史的病程录中。尽管大多数省市乃至全国的麻醉记录单都未统一，但是精确、完整和整洁的麻醉记录单至少应包括：ASA分级、每5分钟的生命体征监测记录、使用的其他监测、使用的液体、药物的剂量和使用时间。如果麻醉过程中发生事件，应该以叙述形式记录发生了什么，发生的时间，处理的过程，处理的转归，以及在场的相关人员。各种记录应该内容相符。如有不同，应有解释。记录应该及时，不能涂改。记录如有错误只能说明更正。记录必须长期保留。正确完整的麻醉记录是麻醉医师行之有效的法律保护手段。国务院颁布的《医疗事故处理条例》也明确规定麻醉记录单是有效的法律文书。这一切都要求麻醉医师必须特别重视麻醉记录单的正确记录。
3. 降低麻醉风险 医疗行业存在着风险，而麻醉更是高风险工作。围术期的麻醉风险与下列因素密切相关。⑴麻醉医师所使用的麻醉机、监护仪等都是非常精密的仪器，如果缺乏细致的维护、保养、校验和正确的使用，总有出错的时候；⑵麻醉医师所使用的强效药物，假如出现贴错标签或者算错剂量等差错，就极易导致严重后果；⑶全国麻醉发展还不平衡，在人员建制、水平等方面还存在很大差异，劳逸不均，麻醉科通常根据外科手术安排而实施麻醉，麻醉工作存在相当的被动性，如果安排不当，长时间连续疲劳工作也容易出错；⑷术前访视的时间短，麻醉医师难以与病人及家属充分沟通而建立良好关系，麻醉医师并不是经常与外科医师讨论可能出现的并发症，一些外科医师并不能完全理解麻醉工作，如果出现没有预料的不良结果，麻醉医师很可能首当其冲。而且，麻醉风险还在于一旦发生意外，往往危害极大如导致脑损害或致死亡。
麻醉质量管理的目的之一就是通过加强麻醉质量管理而降低麻醉风险。降低麻醉风险的措施包括：预防病人受到手术以外的伤害，遵循麻醉诊疗常规，完善麻醉记录，协调与病人及其家属的关系，加强与外科医师的合作沟通。即便如此，麻醉并发症仍然时有发生，而且还因此面对医疗纠纷甚至法律诉讼。因此，麻醉医师应该清楚地认识到，麻醉工作有风险，麻醉医师必须对病人承担责任，得到病人的知情同意和正确的医疗记录均是麻醉医师应尽的责任。在医疗纠纷中，如果有麻醉医师对病人做了不应该的事，或者没有对病人做应该做的事，这些均是麻醉医师违背了应尽的责任。麻醉医师应该努力证明自己的行为是做了应该做的事，而且没有医疗过失。判断麻醉医师是否有医疗责任的通常依据是：⑴责任对象必须是麻醉医师；⑵麻醉医师在医疗过程中存在过失行为；⑶过失造成患者人身伤害；⑷过失行为和后果之间存在因果关系。判断医疗过失的标准是医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规。因此，麻醉医师要在医疗纠纷中处于不败之地的最重要的方法是严格执行上述的法律、法规和常规。



三、结果管理

实施结构管理和过程管理是获得令人满意结果的基础。结果是病人在接受医疗服务后的健康状况的变化。结果代表着部门的最后答案。结果管理是对结果的指标进行测量、分析、评估和比较，并且经过结果反馈，进一步改进过程管理中存在的问题。研究重大事件可以使用群体调查的方法，分析工作程序可以使用序贯调查的方法。
结果测量中，质量项目要定义清楚，定义必须标准化，宜采用量化指标衡量结果。由于麻醉不良反应的发生率相对较低，以此来评估质量改进比较困难。可以采用测量与麻醉相关的紧急事件和特殊事件的发生率。紧急事件是指如果没有注意和没有迅速纠正、对病人已经发生或可能产生严重损害的事件。如呼吸环路脱开，可由于缺氧导致病人脑损害和死亡，但是及时纠正则对病人可没有任何损害。紧急事件比不良反应常见，测定紧急事件的发生率可作为麻醉质量结果。测定特殊事件也有相同作用。特殊事件可以是明显的但没有导致病人损害的紧急事件，例如误用药物，但经及时发现和治疗，没有产生严重后果。同样，特殊事件也可以对病人有明显损害如发生术中死亡。对于特殊事件必须认真调查，从而明确系统问题并加以纠正。此外，应该同样重视对没有发生严重后果的紧急事件或特殊事件的研究，不能因为没有发生严重后果而放松对于麻醉结构和过程的改进。结果测量应该采用量化指标，结果的分析和评价应该采用循证医学的论证模式，即对结果指标进行随机的、有对照的、多中心大样本的分析研究。以统计结果为依据，制定持续质量改进计划。
目前，麻醉结果研究的重点大多数放在操作技术(例如：硬膜外麻醉与全身麻醉)、麻醉药(例如：静脉麻醉药与吸入麻醉药)、辅助药(止吐药)和手术病人类型(例如：心脏病与非心脏病)之间的差异。国外对于麻醉药费用的结果研究比较普遍。随着质量要求的提高，结果测量将包括：⑴经济结果，单病种成本、人均成本等的成本和效益分析；⑵行为结果，病人的满意度测定；⑶临床结果，各种治疗和监测的合适性和有效性；⑷健康结果，病人生命质量的改善。尽管病人的满意度程度难以估计，但是作为最终结果的指标，正越来越引起人们的关注。重大事件报告和建立数据库也是结果管理中的两项重要工作。
1. 重大事件报告 重大事件通常指在围术期产生严重后果的不良事件。重大事件可以作为麻醉质量管理指标，直接反映围术期的医疗结果。例如调查术后2天内出现的中枢神经并发症；外周神经损伤；急性心肌梗塞；心跳骤停；以及院内死亡等。
对于这些重大事件应建立报告制度，使麻醉质控中心得到这些重大事件的信息。各医院每月的工作报表中对重大事件的汇报是获取重大事件信息的基本方法。发生重大事件的医院可向麻醉质控中心提出咨询和请求会诊。麻醉质控中心又可通过医疗事故鉴定中获得信息。随着医疗保险事业发展，在国外从医疗保险公司理赔中也可成为获取重大事件信息的又一来源。质控中心一旦获得重大事件的报告，要认真调查重大事件发生的事实经过，分析围术期发生重大事件的主要原因。如果其中有与麻醉质量相关的原因，则应研究原因并提出质量改进建议。重大事件发生率可用于评估医疗质量。重大事件报告不仅有警示防范作用，也是继续教育的重要内容。
当然，通过报告制度获取重大事件信息还不够完善。因为，通常认为发生重大事件总有医疗疏忽，报告重大事件意味着承认管理过失，而且还担心引起同行指责或者诉讼危险。事实上，质控中心建立重大事件报告制度的目的，并非为了责备个人，而是为了发现和解决系统及程序中存在的问题，最终是为了减少麻醉风险，提高麻醉质量。为了确实做好重大事件报告制度，质控中心要执行相应的保密制度。
2. 建立数据库 在整个结果管理中，建立数据库是非常必要的；尤其是在信息万变的现代社会，利用现代信息技术，建立麻醉质量数据库势在必行。收集数据库资料必须定义明确标准，采样真实合理。定义越精确越能如实反映质量问题。数据库收集资料通常采用回顾性调查、自我报告以及分类目录表格方式。一般数据收集最好采用表格加扫描的输入方式。特殊或重大事件可采用叙述记录方式。麻醉数据库收集的内容包括：麻醉总量、全麻数量、区域麻醉量、围术期死亡、急症手术、择期手术、ASA评级分类、术后疼痛治疗及麻醉复苏室入住人数等的数量统计。此类统计通常每月进行，年终总结。数据库还应该具有数据分析系统和指标测量系统的两大功能。
数据分析系统经过对群体调查结果或序贯调查结果的研究，将大量数据转变为有用信息，并且为质量管理提供评估依据和标准。此外，还应该建立指标测量系统。通过数据库，跟踪质量改进指标。麻醉科除了跟踪质量管理中常用的结构、过程和结果指标外，应该特别关注术前访视率、知情同意率和术后随访率；重大事件发生率等重要指标。应该将麻醉跟踪指标逐渐地、分阶段地引入麻醉质量的检查和评审过程中。医院根据指标测量系统要求向数据库提供指标数据。数据库将向医院提供相应的质量信息，包括从其他医院获得的比较数据。医院可以利用这些信息监控和改进自身医疗质量。同时，外部机构利用这些信息评价医院的医疗服务质量。此外，经过数据库的医疗风险分析，向医疗服务消费者提供有关并发症的信息，这有助于消费者对相应医疗服务做出选择。因此，发展全国性的用于医疗服务研究的数据库，将有利于所有医院跟踪同样的质量指标。数据库长期地和连续地收集客观数据，就能为各医院提供可比较的可靠数据。数据库也将在麻醉质量管理方面发挥极其重要的作用。



三、结果管理

实施结构管理和过程管理是获得令人满意结果的基础。结果是病人在接受医疗服务后的健康状况的变化。结果代表着部门的最后答案。结果管理是对结果的指标进行测量、分析、评估和比较，并且经过结果反馈，进一步改进过程管理中存在的问题。研究重大事件可以使用群体调查的方法，分析工作程序可以使用序贯调查的方法。
结果测量中，质量项目要定义清楚，定义必须标准化，宜采用量化指标衡量结果。由于麻醉不良反应的发生率相对较低，以此来评估质量改进比较困难。可以采用测量与麻醉相关的紧急事件和特殊事件的发生率。紧急事件是指如果没有注意和没有迅速纠正、对病人已经发生或可能产生严重损害的事件。如呼吸环路脱开，可由于缺氧导致病人脑损害和死亡，但是及时纠正则对病人可没有任何损害。紧急事件比不良反应常见，测定紧急事件的发生率可作为麻醉质量结果。测定特殊事件也有相同作用。特殊事件可以是明显的但没有导致病人损害的紧急事件，例如误用药物，但经及时发现和治疗，没有产生严重后果。同样，特殊事件也可以对病人有明显损害如发生术中死亡。对于特殊事件必须认真调查，从而明确系统问题并加以纠正。此外，应该同样重视对没有发生严重后果的紧急事件或特殊事件的研究，不能因为没有发生严重后果而放松对于麻醉结构和过程的改进。结果测量应该采用量化指标，结果的分析和评价应该采用循证医学的论证模式，即对结果指标进行随机的、有对照的、多中心大样本的分析研究。以统计结果为依据，制定持续质量改进计划。
目前，麻醉结果研究的重点大多数放在操作技术(例如：硬膜外麻醉与全身麻醉)、麻醉药(例如：静脉麻醉药与吸入麻醉药)、辅助药(止吐药)和手术病人类型(例如：心脏病与非心脏病)之间的差异。国外对于麻醉药费用的结果研究比较普遍。随着质量要求的提高，结果测量将包括：⑴经济结果，单病种成本、人均成本等的成本和效益分析；⑵行为结果，病人的满意度测定；⑶临床结果，各种治疗和监测的合适性和有效性；⑷健康结果，病人生命质量的改善。尽管病人的满意度程度难以估计，但是作为最终结果的指标，正越来越引起人们的关注。重大事件报告和建立数据库也是结果管理中的两项重要工作。
1. 重大事件报告 重大事件通常指在围术期产生严重后果的不良事件。重大事件可以作为麻醉质量管理指标，直接反映围术期的医疗结果。例如调查术后2天内出现的中枢神经并发症；外周神经损伤；急性心肌梗塞；心跳骤停；以及院内死亡等。
对于这些重大事件应建立报告制度，使麻醉质控中心得到这些重大事件的信息。各医院每月的工作报表中对重大事件的汇报是获取重大事件信息的基本方法。发生重大事件的医院可向麻醉质控中心提出咨询和请求会诊。麻醉质控中心又可通过医疗事故鉴定中获得信息。随着医疗保险事业发展，在国外从医疗保险公司理赔中也可成为获取重大事件信息的又一来源。质控中心一旦获得重大事件的报告，要认真调查重大事件发生的事实经过，分析围术期发生重大事件的主要原因。如果其中有与麻醉质量相关的原因，则应研究原因并提出质量改进建议。重大事件发生率可用于评估医疗质量。重大事件报告不仅有警示防范作用，也是继续教育的重要内容。
当然，通过报告制度获取重大事件信息还不够完善。因为，通常认为发生重大事件总有医疗疏忽，报告重大事件意味着承认管理过失，而且还担心引起同行指责或者诉讼危险。事实上，质控中心建立重大事件报告制度的目的，并非为了责备个人，而是为了发现和解决系统及程序中存在的问题，最终是为了减少麻醉风险，提高麻醉质量。为了确实做好重大事件报告制度，质控中心要执行相应的保密制度。
2. 建立数据库 在整个结果管理中，建立数据库是非常必要的；尤其是在信息万变的现代社会，利用现代信息技术，建立麻醉质量数据库势在必行。收集数据库资料必须定义明确标准，采样真实合理。定义越精确越能如实反映质量问题。数据库收集资料通常采用回顾性调查、自我报告以及分类目录表格方式。一般数据收集最好采用表格加扫描的输入方式。特殊或重大事件可采用叙述记录方式。麻醉数据库收集的内容包括：麻醉总量、全麻数量、区域麻醉量、围术期死亡、急症手术、择期手术、ASA评级分类、术后疼痛治疗及麻醉复苏室入住人数等的数量统计。此类统计通常每月进行，年终总结。数据库还应该具有数据分析系统和指标测量系统的两大功能。
数据分析系统经过对群体调查结果或序贯调查结果的研究，将大量数据转变为有用信息，并且为质量管理提供评估依据和标准。此外，还应该建立指标测量系统。通过数据库，跟踪质量改进指标。麻醉科除了跟踪质量管理中常用的结构、过程和结果指标外，应该特别关注术前访视率、知情同意率和术后随访率；重大事件发生率等重要指标。应该将麻醉跟踪指标逐渐地、分阶段地引入麻醉质量的检查和评审过程中。医院根据指标测量系统要求向数据库提供指标数据。数据库将向医院提供相应的质量信息，包括从其他医院获得的比较数据。医院可以利用这些信息监控和改进自身医疗质量。同时，外部机构利用这些信息评价医院的医疗服务质量。此外，经过数据库的医疗风险分析，向医疗服务消费者提供有关并发症的信息，这有助于消费者对相应医疗服务做出选择。因此，发展全国性的用于医疗服务研究的数据库，将有利于所有医院跟踪同样的质量指标。数据库长期地和连续地收集客观数据，就能为各医院提供可比较的可靠数据。数据库也将在麻醉质量管理方面发挥极其重要的作用。

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