A Clinical Study of Internal Jugular Vein Puncture on the Level of Cricoid Cartilage<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

段宏伟   硕士研究生
陆　诚   副主任医师
敖　翔   主治医师
倪　莉   医 师
唐卫青   医 师
南汇区中心医院麻醉科，上海 201300

Hongwei  Duan, Cheng Lu, Xiang Ao, Li Ni and Weiqing Tang
Department of Anesthesiology, The Central Hospital, Nan hui, Shanghai  201300, China

ABSTRACT

Objective: To search the optimal site and the best internal jugular vein puncture method.
Methods: 160 patients were randomly divided into group I (n=80), puncturing the internal jugular vein on the cricoid cartilage section, and group II (n=80) on the seventh cervical vertebra transverse section.
Results: Among the 80 cases in group I, seventy-nine (98.8%) were successfully punctured without complication; In ten cases, nine(90%) were successfully punctured by neophyte. Among the 80 cases in group II, seventy-one(88.7%) were successfully punctured, seventeen(21%) were punctured in carotid artery.
Conclusion: The optimal site of internal jugular vein puncture is 0.5cm from the common caricoid cartilage transverse section. Internal jugular vein puncture beside carotid artery on the cricoid cartilage section is an accurate, simple, and safe puncture method.
Key words: Internal jugular vein; Puncture

中心静脉穿刺置管有多种路径。因为颈内静脉解剖位置比较固定，穿刺到位率高^[1，2]，显露方便，故常被采用。我院从2001年6月到2003年4月对160例颈内静脉穿刺的病人进行了临床观察研究，现报道如下。

                      　　　　　　　　　资料与方法
一. 一般资料  
　　160例需行颈内静脉穿刺的成年患者，年龄21～96岁，平均58.5岁，其中包括病房13例经四肢输液穿刺困难的患者;男93例，女67例。随机分为I组(环状软骨平面右颈内静脉穿刺组)和II组(后路右颈内静脉穿刺组)，每组80例。
二. 穿刺方法  
　　在全身或局部麻醉下进行环状软骨平面右颈内静脉穿刺。患者取10~15度头低、仰卧头正(或稍偏向对侧)位。操作者站在患者的头顶或静脉的对侧，用左手中、环指末端在环状软骨平面气管旁触摸到颈总动脉，在颈总动脉外侧约0.5cm处进针。针干向头顶40度(针尖指向同侧乳头，与颈前皮肤呈50度夹角),边进针边回抽注射器，一旦抽吸到血液，并且回抽通畅，表示针尖已达颈内静脉，此时进针深度为1.5cm左右。若进针2cm左右还未抽吸即缓慢边吸边退针，至回吸到血液，且通畅，即针尖已在静脉内。然后，可再将针干向头侧摆斜，以便将导引钢丝插入心脏的方向。
　　后路穿刺均用Seldinger氏法，患者取仰卧位,头低10-15度并向左侧旋转30-45度,肩胛间区放置小垫,在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2～3横指处作为进针点。针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。均按《现代麻醉学》所述方法进行(1)。
三. 观察项目  
　　(1)穿刺成功率; (2) 改变穿刺部位率;  (3) 误穿颈总动脉率;(4) 并发症;  (5) 初学者行上述两个部位穿刺的比较(各部位10例)
四.统计学方法
　　上述测定的数据采用χ2检验，P<0.05有显著性差异。
                         结   果

    一、两组性别、年龄、体重和身高等无明显差异(P>0.05)，见表1。 I组80例患者穿刺成功79例，成功率98.8%，其中第一次进针成功者73例(92.4%)，第二次成功者5例(6.3%)，第三次成功者1例(1.3%);病房1例三天未进饮食的吸毒患者，经三次以上尝试穿刺未成功后，改后路颈内、股静脉穿刺也失败后，改行股静脉切开置管。误穿颈总动脉为零，亦未发生任何并发症。II组80例患者穿刺成功71例，成功率88.7%，其中第一次进针成功者31例(38.7%)，第二次成功者36例(45%)，第三次成功者4例(5%)，8例(其中3例是肥胖颈粗短患者)改经环状软骨平面穿刺成功；1例因患者突然头动撕破血管在颈部形成巨大血肿，而放弃穿刺;误穿颈总动脉17例(21%);无其他并发症发生。
    二、 初学者行两个部位穿刺的比较(表2):经环状软骨平面颈内静脉穿刺，第一次进针成功者5例(50%)，第二次成功者3例(30%)，第三次成功者1例(10%)，改由他人穿刺成功者1例(10%)，误穿动脉率为零;经后路颈内静脉穿刺，第一次进针成功者3例(30%)，第二次成功者2例(20%)，第三次成功者2例(20%)，改由他人穿刺成功者3例(30%)，误穿动脉率为30%。  <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　中心静脉穿刺置管是一项基本的临床操作技术，对进行大手术和抢救危重病人，有重要的临床应用价值。中心静脉穿刺置管有许多可选择的途径，对操作者来说，应依病人的情况、手术的需要、本人的技术特长等来选择合适的静脉。由于在腹股沟部插管有引起血栓性静脉炎和败血症的危险，故目前多采用锁骨下静脉或颈内静脉进行插管，且以右侧为首选。有学者^[2]认为从导管到位率的观察和有关并发症来看，选颈内静脉穿刺置管比锁骨下静脉好。
　　文献报道^[3]两侧颈部动、静脉位置关系归纳为四种:A.动脉完全位于静脉外侧;B.动脉完全位于静脉正下方;C.动脉位于静脉内侧，部分在静脉正下方;D.动脉位于静脉内侧，与静脉完全无重叠。右侧头正、侧位时均以C和D位为主(88.5%和77.1%)，B位有所增加;Denys^[4]等在183例成人发现右侧颈内静脉位于颈总动脉侧前方者(类似C和D位)占92%，随着头转向对侧,血管位置关系存在由D→C→B→A转变的趋势，也就是颈内静脉有向内侧移动与颈总动脉靠拢的趋势。头转向对侧并不能使动静脉位置关系变得更有利于穿刺，仅能使操作比较方便。这可能是后路颈内静脉穿刺误穿颈总动脉发生率高的原因之一，本研究结果也证明了这一点。

　　本研究结果说明，在环状软骨平面以非常容易触摸到的动脉作为标志，进行右颈内静脉穿刺，一针穿刺成功率达92.4%，总的穿刺成功率达98.8%，无并发症发生，且初学者在有经验的医师指导下，进行右颈内静脉穿刺也能达到很高的成功率(90%)。这和文献^[5]报道的结果相近。由于第7颈椎平面颈总动脉位于胸锁乳突肌的胸骨头胸骨附着点之后，并且动、静脉比较靠近，无法触及动脉搏动和确定穿刺点，因此，后路右颈内静脉一针穿刺成功率相对比较低，也易误穿动脉，特别是颈粗短的患者。另外，此平面距离胸膜顶很近，稍有不慎即可刺伤胸膜或肺，左侧还可能刺伤胸导管。据报道^[6],在环状软骨平面右颈内静脉穿刺失败，可大胆改在左侧进行。
    本研究结果也说明，环状软骨平面为颈内静脉穿刺的最佳进针点。主要优点有①定位明确，穿刺成功率高;②导管到位率高;③并发症少;④简便易行、易掌握;⑤不需垫肩、转头等，尤适于颈粗短的患者。各种途径只提供了中心静脉插管成功的可能性，要使置管成功，关键是技术操作。麻醉医师要成为各种穿刺置管的熟练者和能手，才能应付临床各种紧急状态。对于初学者、以及颈粗短患者经环状软骨平面进行颈内静脉穿刺，不失为最佳选择。

                      参 考 文 献
1. 蒋豪.血流动力学的创伤性监测.见：刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第一版.北京：人民  卫生出版社，1989.1056-1057.
2. 王伟鹏，张东亚，关学仁，等. 不同部位放置中心静脉导管到位率的观察. 中国循环杂志，  1995，10：113-114.
3. 张东亚，于钦军，胡小琴. 二维超声仪对先心病患儿颈部血管定位的研究. 中华麻醉学杂  志，1995，15：409-410.
4.   Denys  BG， Uretsky  BF. Anatomic variations of internal jugular vein location:Impact on   central venous access. Crit Care Med,1991,19:1516.
5.   Schwartx  AJ, Jobes  DR, Freenhow DE, et al: Carotid artery puncture with internal jugular   using  the  seldinger technique :incidence ,recognition, treatment, and prevention . Anesthesiology,51:  S160.
6. 钱克俭，周爱云，马龙先，等.颈内静脉的影像学调查及颈总动脉旁颈内静脉穿刺法的研究. 中华急诊医学杂志，2003，5：319-321.

　　段宏伟, 男, 36岁。1999年毕业于贵阳医学院，硕士研究生，现为上海市南汇区中心医院麻醉科主治医师。近4年已获区科研基金2项，发表学术论文3篇。
　　陆诚，男，1953年生。现为上海市南汇区中心医院麻醉科副主任医师，主任。发表学术论文数篇。