Anesthetic Management for Bilateral Lung transplantation <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

卿恩明 耿新社 欧阳川 高宇翔 宋瑞莫
首都医科大学附属北京安贞医院 (100029) 麻醉科
Qing Enming，Geng Xinshe，Ouyang Chuan，et al.
Department of Anesthesiology, Beijing Anzhen Hospital, Beijing (100029)

Abstract

Some experiences about anesthesia for a case of bilateral lung transplantation under extracorporeal circulation were recommended here. The anesthesia was induced by γ-OH 40mg/kg, arduan 0.2mg/kg and fentanyl 15μg/kg. Fentanyl 65μg/kg, ,arduan 0.3mg/kg were infused continuously and etomidate, γ-OH were injected intermittently for anesthetic maintenance. Satisfactory results of anesthesia were obtained by this method. A successful anesthesia for a bilateral lung transplantation was related with such factors: perfect preparation of anesthesia, the universal monitoring during surgery, the fluid control, the application of vasodilators, and protection of transplanted lungs.
　Key words: Lung transplantation; Anesthetic management

肺移植病人术前均为双侧肺严重终末期病变，心脏功能亦遭不同程度损害^[1]。体外循环(CPB)后移植的肺还处于水肿休克期。要维持围术期呼吸、循环的稳定，对麻醉医生是一场严峻的挑战。我院于1998年1月20日成功地对1例双侧肺移植术病人施行了麻醉，病人术后已两月余，情况良好。现报告如下。

临　床　资　料

患者，男，29岁，体重62公斤。因活动后心慌、气短4年，反复咯血1年余收入院。皮肤、粘膜无紫绀，无杵状指(趾)。血压14.6/9.3 kPa(1l0/7O mmHg)，心率80次/分，双肺呼吸音清。心尖部闻及II-III/6级收缩期杂音，三尖瓣区可闻及I/6 级收缩期杂音，P2> A2。心电图：右室肥大，ST-T 改变。肺灌注+通气显象：双肺血流灌注及通气功能受损。超声心动图：右心扩大，室壁增厚，右房三尖瓣口中度返流。右心导管：导管无异常路径，右心各部血氧无显著差别。肺动脉压15.3/8(10.7)kPa[115/60(80)mmHg]。诊断：原发性肺动脉高压、三尖瓣关闭不全、心功能III级。病人在全麻CPB下行同种异体双肺移植术。

麻　醉　方　法

术前半小时肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。入手术室后面罩吸氧，开放外周静脉给安定5mg 镇静，局麻下穿刺桡动脉监测动脉压。静注γ-OH 2.5 g，安定5mg，哌库溴铵12mg，琥珀胆碱100mg，芬太尼1mg诱导。用纯氧过度通气后经口置入双腔气管导管。吸人纯氧麻醉呼吸机通气，潮气量10ml/kg，呼吸频率12次/分。气管插管后穿刺左颈内静脉置入两根两腔中心导管，作为测CVP、补液和给药通路。并穿刺左锁骨下静脉放置Swan-Ganz导管监测肺动脉压、肺毛嵌顿压、心输出量、心排血指数等。手术全程持续点滴芬太尼和哌库溴铵维持麻醉，芬太尼总用量达80μg/kg，哌库溴铵0.4mg/kg，并间断静注γ-OH 2.5 g 2次，氟哌啶5mg 2次，乙托咪酯10mg 6次。体外循环前补液以乳酸林格氏液为主 5ml/kg/h，输入盐水100ml，血定安500ml。保持MAP 8.6-10kPa（65-75mmHg）、HR 80-100次/分。CPB后吸入50%氧，MAP保持基本同CPB前，HR100-120次/分。手术历时9小时45分，CPB时间6小时44分。术毕病人清醒，血压、心率正常且稳定，将双腔气管导管换为单腔管通气，送ICU呼吸机通气。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

在CPB下行双肺移植术不同于一般肺切除手术，有其复杂性和特殊性，故麻醉处理上应注意其特点。
　　1. 麻醉前准备  详尽了解病人情况，对术前心肺功能有一个正确的估价。所用药品包括麻醉药、急救药，麻醉器械、监护仪等应准备齐全待用。制定出详细的麻醉诈划，对术中可能出现的问题及对策应有充分的准备。
　　2. 病人为内外科常规疗法无法纠正的晚期肺疾病患者，心肺功能差，对麻醉药的耐受力极小^[1]。另外，有人认为吸人性麻醉药可引起肺血管收缩，能加重移植肺的损伤，成为循环功能不稳定因素之一^[2]。我们对该患者采用了以芬太尼为主的静脉复合麻醉，收到了理想的效果。
　　3. 术中监测  除应常规监测心电图、动静脉压、血气、电解质、经皮血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压外，还应放置Swan-Ganz导管监测肺动脉压、肺毛嵌顿压和测定心排血量、心排血指数等，以了解患者呼吸生理及循环变化，便于指导术中、术后的治疗^[3]。为解决导管对手术操作的影响，在切除前将导管退到右房，待新肺移植后再送入肺动脉。
　　4. 输血补液的掌握  为减轻肺和心脏负荷，液体以出为入，控制液体入量，特别应控制盐水入量。CPB后应用大剂量利尿药加速体内水分的排出，参照血压和CVP以输血为主补充容量，严格控制液体入量。
　　5. 呼吸管理和肺保护  肺移植前应用纯氧通气，有利于病肺提高血氧分压。新肺植入后吸入50%氧通气有益于肺保护。气管吻合完毕即行气管内吸引，清除血液及分泌物，并用3.0-4.0kPa（22.5-30.OmmHg）压力试验吻合口是否漏气^[4]。本例肺移植后气道阻力增加，双侧肺均有大量液体渗出，每5分钟吸出液体量约50ml。我们除给呼气末正压通气(5-10cmH₂O)和静注吗啡10mg外，并间断反复吸除气管内液体，将SPO₂维持在95%以上。
　　6. 血管扩张药的应用  前列腺素E1和硝酸甘油对体血管和肺血管都有扩张作用，可达到降低全身阻力、肺阻力和降低肺动脉压的作用^[5]。我们对本例病人麻醉诱导后开始持续静注硝酸甘油1-3μg/kg/min、前列腺素E1 3ng/kg/min。对降低肺阻力和肺动脉压及改善心功能起到了积极作用(附表)。

参考文献
1 Lee BS, Sarnqutst FH, Starnes VA. Anesthesia for bilateral single-lung transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1992, 6:201.
2 Watterson LM, Harrison GA. A comparison of the endobronchial segment of modern left-sided double-lumen tubes in anesthesia for bilateral sequential lung transplantation. J Cardiothorac Anesth, 1996, 10:583.
3 卿恩明, 耿新社, 欧阳川, 等. 单侧肺移植术的麻醉处理1例. 中华麻醉学杂志, 1996, 16:33.
4 卿恩明, 刘进, 赵砚丽, 等. 心肺联合移植术麻醉处理1例. 中华麻醉学杂志, 1997, 17:125.
5 Raffin L, Cherquimn A, Sperandio M, et al. Anesthesia for bilateral lung transplantation without cardiopulmonary bypass: Initial experience and review of intraoperative problem. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1992, 6:49.