一、临床资料
         例l ：患者男性，59岁。因食管下段癌（中分化腺癌）于2007年1月21日入院。既往吸烟史40余年，COPD10年。1月26日全麻下行食管癌切除、食管胃主动脉弓下吻合术。手术时间约5小时，过程顺利。术后应用头孢吡肟、替硝唑抗感染治疗。1月30日始体温38.5～39.6℃，伴咳嗽，咳浅红色稀薄痰，呼吸困难；胸片（如图1）示两肺弥漫性肺泡充填影像，密度不均，边缘模糊；诊断为院内获得性肺炎。抗生素先后更改为哌拉西林钠/他唑巴坦加左氧氟沙星（1月30日～2月2日）、美罗培南加万古霉素（2月2日～2月5日）,但病情未见好转，连续3次痰培养结果均为阴性。2月3日出现呼吸衰竭，紧急行气管插管、机械通气。2月5日病人尿少，肾功能不全，遂转入ICU。查体：体温39.5℃ ，脉搏96次／分，血压138/73mmHg；神志恍惚，双肺可闻及水泡音，右肺上野及左肺下野呼吸音弱；心律齐，无杂音；左侧胸切口愈合良好，腹软、无压痛，肠鸣音3次/分。实验室检查：周围血白细胞9.9×109／L，中性粒细胞84.2%，血红蛋白97g／L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)135 mmol／L，天门冬酸氨基转移酶(AST)162 mmol／L，GGT 314 mmol／L,血清白蛋白(ALB)26g/ L，血尿素氮(BuN)12.0 mmol／L，血肌酐(Cr)241umol／L。血气分析：PH 7．33，PaC0239mm Hg，PaO2／FiO2=132。APACHEⅡ评分18分。应用呼吸机辅助通气，持续床旁血液净化治疗（CRRT）,肠外及肠内营养支持。综合病人临床诊治经过及影像学资料，考虑不除外军团菌肺炎或真菌感染等可能，应用莫西沙星（0.4，日一次静滴）、红霉素（0.6，日两次静滴）及氟康唑抗感染治疗。2月14日军团菌间接荧光抗体测定(嗜肺军团菌1～14型血清型抗体:应用德国欧蒙公司生产的间接免疫荧光试剂盒检测, 血清抗体滴度>1：100判定为阳性)：嗜肺军团杆菌血清1型1：400阳性，停用氟康唑。患者病情逐渐平稳，肾功恢复正常，2月16日停止CRRT；2月23日撤离呼吸机，2月26日转出ICU病房，2月25日复查胸片（图2）。3月13日康复出院。

                                          

                                                                                       图  1

                                       

                                                                                     图  2 
        例2 ：患者男性，41岁，以“颈间盘脱出”为诊断于2006年12月14日入院；既往健康。12月26日全麻下行前路间盘切除、植骨融合内固定术。术后应用头孢唑林钠抗感染治疗；为减轻神经水肿，应用甲基强的松龙80毫克，日一次静脉滴注（23/12～30/12）。12月29日病人体温升至39.1℃；12月30日出现胸闷、呼吸困难，血气分析PH 7．39，PaC02：47mmHg，PaO2／FiO2=127。行气管插管、机械通气，转入ICU病房。查体：体温40.2℃ ，脉搏97次／分，血压94/59mmHg；神清，双下肺叩浊，可闻及湿啰音；心律齐，无杂音；手术切口无红肿渗出；双上肢肌力2～3级，双下肢肌力0级，胸骨角平面下感觉消失，双侧Babinski征阳性。实验室检查：周围血白细胞15.3×109／L，中性粒细胞0．91，血红蛋白l20 g／L，血小板计数133×109／L；电解质K+：3．8mmol／L，Na+：129mmol／L（每日补充9～27克钠，血清Na+ 波动于125～135mmol/L之间）,C1-99 mmol／L；ALT：l22 mmol／L，AST：540 mmol／L，ALB 28 g／L，CPK4255 U／L，乳酸脱氢酶(LDH)727 U／L。诊断：院内获得性重症肺炎。予以哌拉西林钠/他唑巴坦钠、万古霉素治疗。因病人自主咳痰能力差，间断应用纤维支气管镜吸痰。连续3次血、痰培养均为阴性。1月5日行肺部CT检查（如图3）：双肺多发类圆形密度增高影。1月8日复查肺CT示病变较前加重，血清军团菌抗体(1月8日)：LP3型l：100弱阳性，考虑不除外军团菌感染，改用红霉素（0.6，日两次静滴）、莫西沙星（0.4，日一次静滴）。体温趋于正常，病情逐渐平稳，1月21日复查血清军团菌抗体：LP3型l：400阳性。1月22日再次行肺CT检查（如图4），炎症较前明显吸收，转回骨科病房康复治疗。

                                          

                                                                       图  3

                                            

                                                                         图  4

        例3：男性，66岁。以“进行性吞咽困难半年”为主诉于2007年3月19日入院。胃镜及病理诊断为食管下段鳞癌。既往吸烟史40余年，每日20支；饮酒史30年，每日半斤。3月26日行食管癌切除、胃食管主动脉弓下吻合术。术后应用头孢吡肟（2.0g，每12小时一次静滴），替硝唑（0.4g,每12小时一次静滴）。3月30日病人出现呼吸困难，体温38.7℃,血气分析：PH 7．38，PaC02：36mmHg，PaO2／FiO2=140；周围血白细胞28.7×109／L，中性粒细胞91.64%， Na+：132mmol／L，C1-99 mmol／L；ALT：56mmol／L，ALP:132mmol／L， T-BiL:46.3 mmol／L。PT15.3s，APTT50.1s。紧急气管插管接呼吸机辅助通气。诊断重症院内获得性肺炎，应用美洛培南（1.0，每12小时一次）、替考拉宁（0.4g，日一次静滴）抗感染治疗。病情不见好转，于4月2日行气管切开术、机械通气，转入ICU病房。双肺CT如图5。痰培养（31/3、1/4、2/4）阴性。4月4日应用莫西沙星（0.4g，日一次静滴）、红霉素（0.6g，日一次静滴）。病人存在低钠血症，Na+波动于128～135（每日补充8～12克Na+）。病情逐渐平稳，4月9日撤机，改为侧管吸氧。4月12日转回胸科病房。军团菌抗体（16/4）LP1（ 1：400）阳性。4月20日复查双肺CT如图6。
以上3例患者具有发热、咳嗽、咳痰、相对缓脉及呼吸困难等临床表现，且转氨酶亦有不同程度升高，伴有低钠血症；胸部X线显示肺部实变影，而且进展迅速。例2间接荧光抗体测定（IFA）前后两次抗体滴度呈4倍以上升高，例1、3单次抗体滴度达到l：400。根据国内1992年制订军团菌肺炎诊断标准(试行) [2],例2患者诊断为嗜肺军团菌肺炎，例1、3为可疑病例。3例患者应用氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素治疗有效。
讨论并文献复习
        院内获得性军团菌肺炎（NLP）占院内获得肺炎的0～47% ，病死率约14.8%［3］，需要入ICU的重症病人死亡率高达33%［4］。1990～2007年国内报道NLP病例近40例，多为个案病例分析，资料多不完整；根据中国知识资源总库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）检索结果归纳如下：（见表1）。

第一作者        年 份         地 区      例 数       军团菌       预 后

马俊义［5］        1990          河北        2          不祥         治愈 周一平［6］      1994-1995       安徽        2           LP1         治愈 苏文娟［7］      1990-1998       北京        18        LP1,LP6      9例死亡 杨福荫［8］        不祥          北京        9          不祥         治愈 何礻韦［9］        1999          沈阳        1          不祥         治愈 邓静敏［10］     2000-2002       广西        6          不祥         治愈

表1：CNKI检索1990～2007年国内报道的NLP病例

军团菌是一种条件致病菌，易感者多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者，原有心肺疾病、全麻手术、糖尿病、肾衰弱 、肿瘤、艾滋病者，使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，孕妇、幼儿、透析或器官移植者。本组3例患者均有以上多个易感因素：例1、3均为老年男性，吸烟史，恶性肿瘤，胸部手术且手术创伤大，术中长时间单肺通气；例2为脊髓损伤、四肢瘫痪，长期卧床，有应用激素病史，术后自主咳痰能力差、呼吸肌活动受累（与颈髓损伤相关）。
“腹泻、精神症状、低钠血症、肝功能异常、血尿”等症状在军团菌肺炎较多见［11，12］,但上述临床表现还是缺乏特异性：本文3例患者皆为外科术后病人，胃肠道症状、肝功能异常等亦可能与手术等因素有关；值得注意的是例2和3合并顽固性低钠血症，不易经补钠纠正。军团菌肺炎的影像学一般规律：早期单侧分布的片状肺泡浸润影，随后有肺叶实变，病变累及各个肺叶和双肺野，低免疫宿主或合并其他细菌、真菌感染可见脓肿或空洞形成；约半数病例有胸腔积液。本组3例病人的影像学表现不尽相同：例1、2由于早期未予以恰当抗生素治疗，病变进展迅速，均已累及双肺野；病例3病变以右肺上叶为主，及时应用有效药物治疗，病情迅速得到缓解。
气道分泌物、血、痰或胸腔积液的军团菌培养阳性可作为确诊的依据，但军团菌在一般培养基上不生长，而且绝大多数医院对院内获得性肺炎病人并不常规行军团菌培养（BCYE-α培养基，敏感率80%,特异性100%）。国内大都采用血清抗体检测，但血清抗体4倍升高需2～4周或更长时间；院内获得性重症军团菌肺炎患者病情进展快，且是否早期得到有效治疗和预后密切相关，因此，血清学检验在临床对该病诊治的指导意义有限。LP1型尿抗原检测在欧美应用广泛，可早期诊断LP1型致病的患者（敏感性70%，特异性99%）［13，14］
目前多数指南推荐NLD治疗首选新大环内酯类和氟喹诺酮类药物［15，16，17］，体外试验和动物试验均证实阿齐霉素、氟喹诺酮疗效优于红霉素或克拉霉素［16］。美国胸科学会2005院内获得性肺炎诊治指南中提出，若院内获得性肺炎的患者症状不见好转，且未更换抗生素，常规培养72小时内无病菌生长，应当警惕军团菌肺炎的可能［17］。本组3例虽然多次痰培养结果均为阴性，但由于忽视军团菌感染，仍根据常见致病菌之可能，先后应用抗G-杆菌、G+球菌、抗真菌等药物，症状逐渐加重，直至合并器官功能障碍。转入我科后，及时应用莫西沙星或与红霉素联合治疗，疗效满意。院内获得性军团菌感染在我国报道较少，临床医生对其认识不足，容易延误治疗。A.Gacouin等分析表明，对于重症军团菌肺炎患者而言，入ICU前病程大于5天、需要气管插管上呼吸机者提示预后不良；入ICU后8小时内予以氟喹诺酮类或大环内酯类药物的患者预后多较好［4］。C.H.Heath等也证实延误治疗与病死率正相关［18］。由此可见，若早期应用恰当药物治疗，可缩短病程，减少医疗费用、减轻患者的痛苦，提高救治率。因此当出现下列情况时，应怀疑军团菌肺炎：①怀疑细菌性肺炎，但低氧血症明显，与胸部阴影不成比率，病情较危重；②具有一个或多个易感因素；③无痰或浆液性、血性痰；④广谱抗生素无效，且阴影迅速扩大；⑤普通培养基上无细菌生长等。

        我国尚未建立系统的军团菌病监测网络 ,缺乏全国性的军团菌病流行病学及病原学资料。近年来，随着军团菌病的增多，加之SARS疫情使疾病防控意识增强，各地区加强对医院及公共设施的空调冷却塔及供水系统中军团菌的检测，2004年广州市对12家医院48份水样的军团菌阳性检出率高达45.83%［19］。常规的医院环境监测是预防的有效措施，若医院的水供应系统检测到军团菌的定植，医护人员要警惕NLP发生的可能。美国疾病控制中心（CDC）推荐在发现院内获得性军团菌肺炎病患的医院常规行水供应系统的监测，避免爆发流行［20］。过去20年，欧美进行大量的预防措施试图消除医院内军团菌的定植，但多数未显示良好效果。较有效的措施是保持水温小于20℃或大于55℃［21,22］；银铜离子也有一定作用，但受水PH值影响大。目前对于NLP的发生与医院水供应系统军团菌定植之间的关系尚存在争议［20］。其实，现阶段最有效、最经济的手段就是提高临床医生对NLP的认识，尤其是高危、重症病人，予以及时有效的治疗和积极的防控。
【参考文献】
［1］ Huthinson DN.Nosocomial Legionellosis.Rev Med Microbiol 1990，1:108-115.
［2］ 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.军团菌肺炎诊断标准(试行).中华结核和呼吸杂志, l992,15:281．
［3］ Roig J, Aguilar X, Ruiz J, et al. Comparative study of Legionella pneumophila and other nosocomial-acquired pneumonias.Chest,1991,99:344-350.
［4］ Gacouin A,Le Tulzo Y,Lavoue S,et al.Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic factors,impact of delayed appropriate antimicrobial therapy.Intensive Care Med,2002:686-691.
［5］ 马俊义，孙希武，张聪敏,等.医院内军团菌病暴发流行29例报告.临床荟萃，1993，8:1023-1024.
［6］ 周一平，叶又蓁，叶辛谟.院内军团菌感染2例.中国危重病急救医学，1998，10：101.
［7］ 苏文娟，陈秉良，关绍晨.院内和社区获得性军团菌肺炎71例临床分析.首都医科大学学报，1999,20：113-115.
［8］ 杨福荫，刘法永，戴丽,等.老年院内获得性肺外表现军团菌的临床特点.中华医院感染学杂志.2000，10：107-108.
［9］ 何礻韦，柴静媛.白血病合并军团菌肺炎二例.临床内科杂志.2002，19：167.
［10］ 邓静敏，阳显慧.军团菌肺炎13例临床分析.广西医科大学学报，2003，20：574-575.
［11］ Sopena N,Sabria-leal M,Pedro-Botet ML,et al.Comparative study of the clinical presentation of legionella pneumonia and other community-acquired pneumonias.Chest,1998,113:1195-1200.
［12］ Mulazimoglu l,Yu VL .Can legionnaires,disease be diagnosed by clinical criteria: a critical review.Chest,2001,120:1049-1053.
［13］ Wever P,Yzerman EO,Kuijiper EJ,Speelman P,et al.Rapid diagnosis of legionnaires,disease using an immunochromatographaphic assay for legionella pneumophila serogroup 1 antigen in urine during an outbreak in netherland.J Clin Microbiol,2000,38:2738-2739.
［14］ Formica N,Yates M,Beers M,etal.The impact of diagnosis by legionella urinary antigen test on the epidemiology and outcomes of legionnaires,disease.Epidemiol Infect,2001,127:275-280.
［15］ Roig J,Rello J,Yu VL.Legionnaires disease: a guide to diagnosis and therapy.J Respir Dis,2002,23:229-234.
［16］ Edeletein PH.Chemotherapy of legionnaires,disease with macrolide or quinolone antimicrobial agents.in:Marre R,Kmaik YA,Bartlett C,etal.Editors.Legionella.1st ed.Washington DC:American Society for Microbiology Press,2002.183-188.
［17］ Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2005,171:388-416.
［18］ C.H.Heath,D.I.Grove,D.F.M.Looke.Delay in appropriate therapy of legionella pneumonia associated with increased mortality.Eur J Clin.Microbiol Infect Dis.1996,15:286-290.
［19］ 江思力，马林，冯文如,等.医院内军团菌污染状况及其防制对策.疾病监测,2005，20:347-349.
［20］ Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia.Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep,1997,3,46(RR-1):1-79.
［21］ Darelid J,Lofgrens,Malmvall BE.Control of nosocomial legionnaires,disease by keeping the circulating hot water temperature above 55℃;Experience from a 10 year surveillance programme in a district general hospital.J Hosp Infect 2002,50:213-219.
［22］ Legnani PD,Leoni E,Corradini N.Legionella contamination of hospital water
supplies:monitoring of private health care facilities in bologna,italy.J
Hosp Infect,2002,50:220-223.

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