全麻复合胸段硬膜外阻滞（TEA），在临床上越来越被广泛应用。它能降低术中和术后心肌缺血的发生率[1，2]、减小心肌缺血的范围[3]、保护缺血心肌的代谢[4]、降低应激反应[1]。本文用兔心肌梗死动物模型，探讨气管插管全麻复合高位硬膜外阻滞，对心肌梗死及其应激性损伤的影响。

材料与方法

    研究对象 28只健康新西兰大白兔，雌性16只，雄性12只，体重2.5~3.8kg。随机分成两组，每组各14只。 
    麻醉方法 以5ml/min的速度耳缘静脉注射1%戊巴比妥钠（30mg·kg-1），固定头皮针，输乳酸林格氏液40 ml及血定安20ml。气管切开，取兔右侧卧位，切开第6~7胸椎棘突左侧皮肤，钝性分离肌肉，在棘突根部的椎板间隙处切开黄韧带，直接插入硬膜外导管，向头端置管4 cm，使导管达T2~3；硬膜外注入2%利多卡因2~3mg·kg-1。 
    监测指标 经左颈总动脉插管直接测血压，接心电图机，以注麻醉药后兔平均动脉血压（MAP）迅速下降为硬膜外阻滞有效的标准，观察硬膜外初次用药显效时间（MAP开始下降）、硬膜外阻滞维持时间（MAP回升到基础水平）、初次用药后MAP下降的绝对值占基础值的百分比、心率及呼吸改变。确定实验组硬膜外阻滞有效后，开胸结扎左冠状动脉前降支，观察结扎前后心电图变化。对照组不做硬膜外阻滞，其余处理与实验组相同。 
    标本的采集和处理 实验组和对照组均分别在结扎前、结扎后15、30、60、120、180、240min时从颈总动脉插管处取血，离心后血浆置-20℃冰箱保存。血浆标本解冻后由Hitach 7060型全自动生化分析仪测肌酸磷酸激酶（CK）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH），试剂购自科华—东菱公司。血浆一氧化氮（NO）检测试剂盒为Roche-Boehringer Mannheim公司产品，超氧化物歧化酶（SOD）检测试剂盒为南京建成公司产品。 
    统计学分析 用SAS软件对数据进行方差分析，以P<0.05为模型有意义，再用Student-Newman-Keuls检验组间差异，模型没有意义的指标只做组间配对t检验。以时间为X轴，各时间段指标为Y轴，将两组结果分别进行直线回归，用t检验比较两组的回归系数，P<0.05认为有显著性差异。

结 果 

    14例兔胸段硬膜外置管顺利，12例阻滞效果确切，成功率为85.7%；2例失败，其中1例证实为导管脱出，1例无效，回抽出大量的血性液体；两组在结扎后心电图均出现心肌梗塞，各有9例通过了整个研究过程。 
    硬膜外初次用药显效时间为（19.5±2.3）s；麻效维持时间为（35±3.1）min；初次用药后MAP下降的绝对值占基础值的百分比为25%±2.1%；用药1min后，硬膜外阻滞即达高峰，心率在硬膜外用药前及用药后1min分别为（266±8）bpm、（244±13）bpm，P<0.05。呼吸频率在硬膜外用药前及用药1min后分别为（46±7.5）BPM、（43±6.4）BPM，P>0.05；呼吸方式在硬膜外阻滞后迅速表现为用力呼吸。 
    生化结果见表1、2。CK、LDH、NO模型有意义；结扎120min时LDH在实验组与对照组间有差别，180min时CK、LDH在组间有差别；240min时CK、AST、LDH在组间均有差别。结扎60min时NO在组间有差别。

讨 论 

    兔的椎间隙小，黄韧带薄，硬膜外穿刺宜选用切开置管法。初步研究结果显示，切开置管成功率高，未见有误入蛛网膜下腔。 
    兔低位硬膜外阻滞时，血压波动较大，影响血压高峰比临床出现得早[5]。TEA阻滞交感神经节前纤维，对血压和心率的影响大，因此我们把血压下降作为硬膜外阻滞有效以及效果是否消失的指标。研究结果显示TEA起效快，在20s左右，这可能是由于兔的交感神经节前纤维属较细的B类神经纤维，易受阻滞、硬脊膜薄而进化发育不健全，导致麻醉药向脑脊液中渗透较多。硬膜外阻滞维持时间略短于临床，也说明了这一点。 
    兔在硬膜外阻滞前后的呼吸频率变化不大，而呼吸方式有所变化，表现为用力呼吸，为TEA后呼吸肌部分受到阻滞所致。 
    冠状动脉的血供主要受代谢因素影响，神经调节只起次要作用。交感神经兴奋时，直接作用是使冠状动脉收缩，但由于交感神经兴奋使心肌耗氧增加，导致冠状动脉舒张。交感神经的张力与心肌缺血有着密切的关系。八十年代初临床上有人用TEA来辅助治疗心肌梗死或其他心肌缺血性损伤[6]。一般认为TEA的作用主要为抑制交感神经的活性，使心肌血流重分布，狭窄的冠状动脉明显扩张，改善心肌的血液供应；对心绞痛等特殊感觉的阻滞、对应激反应的抑制等。同时，TEA对兔血压影响大，冠状动脉灌注压下降，对心肌缺血是不利的。 
    人冠状动脉梗死后，一方面释放多种内分泌激素和细胞因子[7]入血；另一方面会产紧缩感、剧烈的疼痛等。这些丰富的感觉从混入交感神经中的纤维传入，可能对心肌梗死有进一步加重的趋势。本实验中由于兔的冠状动脉已被结扎，TEA对冠状动脉的扩张作用已不可能显现，提示TEA的保护是通过阻滞交感神经使去甲肾上腺素释放减少而减轻应激性损伤、痛觉和压迫感等感觉阻滞使传入的损伤信息减少来实现的[8]。研究结果显示实验组CK、LDH活性变化的回归直线的回归系数小于对照组，说明随着时间的进展，心肌梗死导致血浆上述酶活性的上升速度较慢，说明TEA对心肌梗死有确切的保护作用。有研究表明氧自由基及其脂质过氧化反应是心肌缺血性损伤的重要因素之一[9]，减少心肌缺血后氧自由基的产生，保护氧自由基清除剂SOD 的活性可减轻心肌缺血性损伤[10]。结果中SOD活性的变化动物模型方差分析有意义；NO是内皮细胞释放的一种血管舒张因子，在体内持续释放对维持心血管收缩与舒张稳态、调节冠状动脉基础张力、心肌的血流灌注等至关重要[10]。实验中NO的变化出现在60分钟时有显著性差异，也说明了复合麻醉对兔实验性心肌梗死以及由此引起的应激性损伤有确切的保护作用。

参考文献

1 Loick HM, Schmid C, Van-Aken H, et al. High thoracic anesthesia, but not
clonidine, attenuates the perioperative stress response via sympatholysis and reduce
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2 Bios S, Couture P, Boudreault D. Epidural analgesia and intravenous patient-
controled analgesia result in similar rates of postoperative myocardial ischemia after
aortic surgery. Anesth Analg, 1997, 85:1223-1229.
3 Grobin L, Zvara DA, Deal DD. Thoracic epidural anesthesia reduces infarct size
in a canine model of myocardial ischemia and reperfusion injury. J Cardiaothorac-
Vasc-Anesth, 1999, 13:579-585.
4 Fujita S, Tsuchida H, Kanaya N, et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on
changes in ischemic myocardial metabolism induced by in intracoronary injection of
endothelin in dogs. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1996, 10:903-908.
5 Abboud TK, Kim KC, Noueihed R. Epidural bupivicaine chloroprocaine or lidociane for cesarean section –maternal and neonatal effect. Anesth Analg, 1983, 62:914-919.
6 Gerald A, Klassen R, Bramwell S, et al. Effect of acutesympathectomy by
epidural anesthesia on the canine coronary circulation. Anesthesiology, 1980, 52:8-15.
7 Smiley RM, Pantuck CB, Joseph J, et al. Alterations of the -
adrenergic receptor system after thoracic and abdominal surgery. Anesth Analg, 1994,
9:821-828.
8 Hoar PF, Hickey RF, Ullyot DJ, et al. Systemic hypertention following myocardial revascularization. J Thoracic Cardiovasc Surg, 1976, 71:859-864.
9 Westlin W, Mullane K. Does captopril attenuate reperfusion-induced myocardial
dysfunction by scavenging free radical. 1988, 77(Suppl І):1-6.
10 Kelm M, Schrader J. Control of coronary vascular tone by nitric oxide. Cir Res,
1990, 66:1561-1575.









表1 兔左冠状动脉前降支结扎前后血浆部分酶活性变化直线回归( x±s)

时点	CK           实验组     对照组 （n=7）     (n=9)		AST         实验组      对照组 （n=9）     (n=9)		LDH                   实验组      对照组 （n=9）     (n=8)
结扎前	405±172	229±127	16.4±6.9	14.5±7.8	61.7±17.6	60.4±15.4
结扎15min	495±201	341±153	19.5±10	15.9±9.3	72.4±16	64.6±16.8
结扎30min	560±209	409±159	19.4±9.6	16.6±7.6	75.9±14.9	80.4±15.8
结扎60min	621±105	527±146	19.7±10.2	20.6±14.9	87.1±14.7	97.4±19.5
结扎120min	798±159	781±202	21.8±12.2	24±20.3	92.7±18.5D	127.3±22.5
结扎180min	941±276D	1149±280	25.7±12.2	30.7±12.9	108.4±20D	135.6±29.2
结扎240min	1047±330D	1570±296	30.6±8.9DD	46.8±10.3	137.4±26.6	187.4±30.1D
方差分析	F= 3.41	P<0.01	F=1.29	P>0.05	F=3.46	P<0.01
回归系数	2.60*	5.33			0.274*	0.91

回归系数，*P<0.05 组间比较P<0.05


表2 兔左冠状动脉前降支结扎前后血浆NO、SOD的变化(x±s)

NO(mg·L-1)                 SOD（U）    时点         实验组(n=9)    对照组(n=9)   实验组(n=9) 对照组(n=9)
结扎前	0.391±0.194	0.273±0.118	25.6±7.7	23.8±4.6
结扎15min	0.328±0.124	0.269±0.086	23.4±4.8	28.2±5.1
结扎30min	0.295±0.112	0.226±0.079	25.3±3.6	24.4±7.2
结扎60min	0.370±0.109D	0.243±0.079	26.1±4.8	22.3±6.9
结扎120min	0.333±0.158	0.252±0.106	22.4±2.5	23.7±5.2
结扎180min	0.268±0.109	0.267±0.106	25.1±5.1	22.8±4.0
结扎240min	0.268±0.140	0.267±0.094	22.3±6.4	19.3±6.2
方差分析	F=3.74       P<0.01		F=3.24      P<0.01

组间比较，P<0.05

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