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| 流行病学调查 l 在美国，糖尿病病人占外科手术患者比率的15％～20％。在心血管手术的病人，该比率更高。 l 2006ASA会议报告（回顾性的研究），术前或术中血糖高的病人中，有10.5％的患者术后发生了肺栓塞，是普通人群的6.2倍。 血糖升高的原因 l 胰岛素相对或绝对分泌减少 l 胰岛素抵抗 l 手术应激 血糖升高的危害性 l 内皮细胞功能受损 l 白细胞游走和趋化功能下降 l 影响伤口愈合 l 术后SEPSIS l 脑缺血 l 肺栓塞 l 应激本身可引起酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS） l …… 糖尿病人的术前评估 l 关注 术前病史 体检：评估终末器官疾病程度 适当的治疗干预 l 潜在的疾病 冠状动脉疾病，心肌病，高血压，肾功能不全，周围血管病变，感染，关节强直，周围神经和自主神经病变，大范围的中风，小血管缺血性病变，视网膜病 l 威胁生命的代谢紊乱 严重的低血糖，糖尿病性酮症酸中毒，非酮症高渗性昏迷 糖尿病用药 l 胰岛素
l 口服降糖药
冠状动脉心脏病CHD l 糖尿病人CHD的发生率是非糖尿病人的2～3倍。女性发病率比男性高。 l “silent”CHD
l 糖尿病史越长，受累的冠状动脉越多。 l 心肌缺血发生的高峰期：术后48～72小时 l 高风险
l 术前β受体阻滞剂
l 溶栓治疗
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| 心肌病 l 长期使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂
l 糖尿病性心肌病
l 高血压
肾脏疾病 l 增加CHD的危险，容量负荷过多，高血钾，影响降糖药物的代谢 l 控制高血糖
l 避免使用肾毒性药物和染料
l 低剂量多巴胺，甘露醇，利尿剂
l 醋酸去氨基精加压素Desmopressin acetate和冷沉淀物cryoprecipitate，能改善合并肾功能衰竭时的凝血功能。 l 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂
→是导致肾功能恶化的高危因素 周围血管疾病 l I型糖尿病，微血管并发症为主：视网膜病，神经病变，肾脏病。 l II糖尿病，大血管并发症为主：如冠脉或脑血管。 l 并发症：足溃疡→截肢术。预防：维持适当的水化、限制血管收缩、注意病人的体位、评估动脉导管。 感染 l 血糖升高，使白血球趋化性和功能下降。 l 避免伤口延迟愈合和感染：血糖：不超过250 mg/dl，严格的消毒技术。 l 尽管有严重的感染，却没症状出现 关节僵硬综合征 l 长期的I型糖尿病史 。累及关节：颞下颌关节，寰枕关节atlanto-occipital，颈椎。
周围神经病变 l 增加软组织对缺血的易感性。继发于微血管疾病和周围神经损伤，受压点：过度填垫，注射部位属末端血供时，局部麻醉药→避免肾上腺素。 自主神经病变 l 糖尿病合并高血压患者，比正常血压糖尿病人发生率更高。 l 心肌缺血，无痛觉 l 胃排空延迟，肺误吸危险性高 l 早期诊断包括Valsalva试验，深呼吸时心率的变化，立卧位血压差，冰水试验，和交感皮肤反应（sympathetic skin response, SSR）等。 心率增加>15bpm或者从仰卧到直立，收缩压下降>20mmHg l 自主神经病变的常见体征 l 紧急容量下降后血液动力学不稳 实验室检查 l 术前评估：血糖，血尿素氮，肌苷，ECG l 肾功能不全：电解质评估，钾和镁升高→心律失常 l 糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis DKA查动脉血气分析和β羟基丁酸盐浓度→表明酸中毒和酮症的程度 l 糖化血红蛋白A1c（HbA1c），低于8％→提示血糖控制良好，增加→提示血糖控制差和术中较难维持正常血糖 |
| 麻醉处理 l 安排当天第一台手术，有代谢异常，入室前予以纠正 l 长效胰岛素，给通常的半量 l 应激激素，刺激糖原分解和升高血糖 l 血糖监测：术中每1～2小时一次，术后立即检测 饮食控制的病人 l 通过饮食控制疗法，身体状况良好的糖尿病病人，术前不需特殊的处理。手术当天早晨查空腹血糖。如果手术时间超过1小时，术中也应查血糖。 l 如果手术小，不需任何处理。 l 如手术大，且糖尿病控制不佳（血糖>200 mg/dl），就需要考虑葡萄糖加胰岛素静脉输注，并建议术中每小时测血糖一次。 术前口服降糖药的病人 l 除了chlopropramide术前2～3天停药外，第二代磺脲类术前一天停药。其它口服药可用至手术日当天。二甲双胍虽然半衰期～6小时，但谨慎起见，术前1～2天就应停药。尤其是可能会引起肾脏低灌注，组织缺氧，和乳酸堆积等危险的手术。所有病人应该术前或手术后立即测血糖。大手术病人术中每小时一次，术毕立即测血糖。 l 对小手术病人，术中高血糖 （>200 mg/dl），可皮下注射小剂量（4～10 units）短效胰岛素。注意避免低血糖。术毕如果病人开始能吃，就改口服药。二甲双胍术后或碘剂造影后三天，如肾脏功能正常，才能重新服用。 l 大手术或术前控制较差的2型糖尿病人，采用静脉胰岛素疗法。 胰岛素治疗的病人-小手术 l 使用长效胰岛素治疗的择期手术病人，术前1～2天应改成中效胰岛素。手术开始前就应静脉给GIK治疗。围手术期必须每小时一次监测血糖，以避免出现极度波动。术毕也要立即监测。一旦病人术后能开始吃，就要停GIK并恢复原来的胰岛素疗法。停静脉胰岛素和开始皮下注射胰岛素的时间，要有1小时的重叠。 胰岛素治疗的病人-大手术 l 如果血糖控制欠佳 （hemoglobin A1c >8%），术前要早2～3天入院。目标血糖餐前80～120 mg/dl，睡前100～140mg/dl。 l 术前评估包括全面的体检（特别关注自主神经病变和心脏状况），并测血电解质、肌苷和尿酮。如有自主神经病变，要注意术中发生低血压、呼吸停止和血流动力学不稳。术前要纠正代谢和电解质异常。 急症手术 l 特别注意排除DKA和其它可能情况，导致急诊手术而犯错误。许多DKA病人有明显的腹部症状而进行不必要的手术探查。由于糖尿病胃肠道的自主神经病变（胃瘫、胃肠病、顽固性或周期性呕吐）类似于解剖学上的外科急症。罕见的糖尿病性脊髓痨综合征，同样以沿胸腰部皮肤的神经病性剧烈疼痛为特征，而与内脏疾病混淆。这种病人由于颅神经和周围神经的病变，常有典型的瞳孔和步态的改变。因此术前需要全面的病史和体检，以防诊断错误。 l 不幸的是许多需要急诊手术的病人术前血糖往往控制不良。然而，这对需抢救生命的病人，不属于禁忌症。要保持静脉通畅，并立即抽血标本，查血糖、电解质和酸碱状况。纠正明显的容量不足和电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）。DKA病人如果可行，暂缓手术，先纠正酸碱紊乱，或至少得到改善。HHS的病人伴有显著的脱水，术前应快速纠正容量，改善代谢状况。每小时测血糖一次，并静脉输GIK。血糖维持在120～180 mg/dl的范围，血钾每2～4小时测一次。 |
| 妊娠糖尿病 l 危险因素：病态肥胖症，直系亲属有糖尿病史，葡萄糖耐受不良，葡萄糖尿，以前有巨大儿生产史 l 主要关注：避免血糖控制不良；过分积极地降血糖 l 谨慎使用胰岛素制剂，限制高血糖或低血糖对胎儿的有害影响。口服降糖药可安全地用于妊娠糖尿病。维持Hb A1C of<7.0％，怀孕前需作肾脏和眼科学检查。口服降糖药，ACE抑制剂或ARB’s者，怀孕前要调整剂量。孕期监测餐前和餐后血糖（每天>4次）胰岛素治疗或强化胰岛素治疗，调整至目标血糖。 结论 l 最常见的内分泌疾病。尽管在诊断和治疗上有较大的进展，源于血管疾病的并发症仍在增加。更严格的控制血糖，延缓微血管疾病的发生。 l 保证所有糖尿病人的围术期安全：注意控制血糖；纠正代谢紊乱；预测潜在的并发症。 |