1 资料及方法

 
       1．1 一般资料   在MAC技术下实施声门部短小手术21例，其中男14例，女7例，年龄15—61岁，麻醉分级（ASA）Ⅰ～Ⅲ级,手术时间15～35分钟。
       1．2 麻醉方法   术前30分钟常规肌注地西泮5mg，阿托品0.5mg，入室后开放一条静脉通路，全程监测ECG、BP、SpO2。首先静注氟哌利多1.5mg～2.5mg，盐酸哌替啶50～75mg，地塞米松5～10mg，同时用1%丁卡因喷雾作舌根、软硬腭、咽部表麻2～3次。然后经环甲膜穿刺注射1%丁卡因2～3ml作气管及声门下粘膜表面麻醉。2～3min后用麻醉喉镜暴露声门，观察病人反应，并作会厌根部及声门部喷雾表麻。表麻完成后静住咪达唑仑2～3mg，芬太尼0.025～0.05mg再经2～3min后采用OAA/S镇静评分法确定镇静等级，然后用微量注射泵按2～3mg/kg/h恒速注射丙泊酚维持镇静水平。系列麻醉操作完成后，术者放置支撑喉镜开始手术。术中常规经鼻导管给氧，以唤醒提示呼吸法保持SpO2在正常水平。
       1.3 麻醉监测   采用OAA／S镇静评分法记录镇静等级并根据病人反应随时调控，麻醉及手术全程记录HR，BP，SpO2。术后4小时随访并询问术中事件，确定有无遗忘，依据OAA/S镇静评分，血压，脉率的波动幅度，病人的配合状态，有无遗忘以及术者的主观感受将麻醉结果分为满意和欠满意两个等级。满意：OAA/S在3～4分，病人能按指令配合手术操作，血压，脉率平稳，无疼痛及不适反应，术后有遗忘，术者感觉下颌松弛适度。欠满意：OAA/S在3～4分，能按指令配合手术操作，病人有疼痛及不适反应，血压升高≥20mmHg，心率加快≥20次/min，术者感觉下颌松弛不够，术后有遗忘。

       2 结果
       全组21例均经一次麻醉给药后完成手术。麻醉结果满意率为71.4%(15/21)，欠满意率28.6%(6/21)，术后4小时随访，全组病人均对麻醉和手术满意，对术中事件无记忆，无恶心，呕吐等病发症。入室后不吸氧SpO2均在正常水平，麻醉完成后SpO2均下降至90%以下，需经唤醒提示呼吸后才能达到正常水平。放置支撑喉镜后，不需提示呼吸SpO2就能维持在正常水平。ECG监测未发现严重心律失常及心肌缺血的表现。

       3 讨论
       声门部疾病一般病变范围较小，虽然手术短小、创伤轻微，但由于咽部对异物刺激和手术操作反应强烈，因此术野显露和手术操作困难较大。单纯依靠简单的咽部表麻很难消除咽部不适及恶心和干呕，往往使手术无法进行。选择气管内插管全身麻醉，虽能解除咽部不良反应，保证呼吸道的通畅，但却增加了手术操作和术后管理的难度显然对此小手术也是不适宜的。基于以上原因我们采用MAC技术使手术得以顺利进行，麻醉医生、术者和病人均较满意，主要体会有四点：一要确保表麻范围大且效果确实。为此目的，除经口反复用1%丁卡因作咽部喷雾表麻外，我们还经环甲膜穿刺向气管内注射1%丁卡因2～3毫升，利用呛咳使声门及声门下粘膜麻醉。二是静注小剂量氟哌利多，咪唑安定、盐酸哌替啶、芬太尼使病人产生适度的镇静、镇痛及预防恶心、呕吐的作用，不但增强了局麻效果，而且增强了对手术操作的耐受性，术后病人感觉良好且无痛苦回忆。三是在麻醉期间重点观察SpO2的变化，随时唤醒提示病人加大自主呼吸幅度，确保不缺氧。第四为了维持手术期间恒定的镇静、镇痛水平，我们采用了经微量泵恒速注射小剂量丙泊酚的方法，不但避免了重复追加注射镇静、镇痛药的副作用，还能在手术结束停药后，镇静水平迅速减轻，确保术后呼吸道通畅。
       MAC（Monitorea Anesthesia Care）是指将静脉镇静、镇痛与区域麻醉相结合的一种独特的麻醉方式，称监护性麻醉。既往主要用于接受短小手术而不适宜全麻的高危老年病人，现在已普遍用于一些短小手术的麻醉，既增强了局麻效果，又减轻了因情绪改变而引起的剧烈应激反应，起到了对重要脏器的保护效果。我们参照OAA/S镇静评分法将镇静水平控制在3～4分，病人可按术者指令配合医生放置支撑喉镜完成手术操作，同时也能按麻醉医生的指令，加强自主呼吸，提高SpO2。实践表明，将MAC技术用于声门部短小手术麻醉是可行的，其充分的表麻效果加上适度的镇静、镇痛作用，完全能满足此类手术麻醉的要求，同时还能为病人节约手术经费。

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