重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是抗体介导的自身免疫性疾病。临床表现为病态疲劳性和每日波动性、运动后肌肉无力加重。严重时可累及呼吸肌，出现呼吸衰竭，又称作“危象”。 本病在我国为常见病,难治病,发病率为5/10万～8/10万。各种年龄均可发病，常见于年青女性，男女之比为2:3,表现为肌无力和容易疲劳，涉及全身所有的肌肉。患者可合并有胸腺瘤或胸腺增生，胸腺切除术是治疗重症肌无力的有效方法之一。而重症肌无力胸腺切除术麻醉相关的诸多问题仍在探讨之中，本文结合我院的情况就与此有关的问题加以综述。
一、重症肌无力的发病机制 重症肌无力是以神经肌接头处((neuromuscular junction, NMJ；又称运动终板)突触后膜损害和功能性胆碱能受体减少所导致的神经肌肉传递功能障碍为主要表现的自身免疫性疾病。MG发病过程中，乙酰胆碱能受体（AchR）抗体是MG发病的主要原因，并且具有细胞免疫依赖性、遗传易感性、补体参与的病理过程。
二. 病型分类 1958年Osserman等根据发病年龄、进展速度、症状分布和严重程度而进行分类，这种分类方法有利于治疗和预后估计，现今已被广泛采用。郑州大学第二附属医院胸外科为了临床治疗更方便将MG分型为：Ⅰ型(轻型) ,眼肌型； Ⅱ型(中型) ,全身混合性多肌群无力,药物治疗后症状可部分缓解,影响劳动力；Ⅲ型(重型) ,全身性多肌群受累,有语言、吞咽功能障碍等,药物治疗效果不佳,且病情进展快,生活不能自理；Ⅳ型(潜在危象型) ,曾有过闷气或呼吸费力症状; Ⅴ型(危象型) ,有急性呼吸困难危象病史。分期：①进展期/发作期：临床症状在发作后迅速加重/临床病情在稳定一段时间后又加重；②稳定期/缓解期临床病情处于稳定或缓解状态。
三、重症肌无力胸腺切除手术的适应证 ①MG合并胸腺瘤或胸腺增生者②成人MG；③儿童MG有进展趋势者。
四、手术时机的选择　MG患者随机体免疫力的变化,症状可有起伏,劳累、用药不当、感染、营养不良及手术创伤等常可加重病情,乃至发生肌无力危象。原则上不应紧急手术。术前均充分准备,在病情稳定、肌无力症状最轻、尤其是呼吸功能改善、用药量最小时手术。对于女性患者,应选择在月经中期手术。
五、重症肌无力胸腺切除患者麻醉的相关问题
　　1. 术前准备 麻醉前应重点检查有无延髓支配肌群受累，有无咀嚼、吞咽困难，构音障碍，有无呼吸肌麻痹；导呕反射（gag reflex）是否健全，观察吐出的能力，以及咳嗽力量。多数病人需做肺功能测验，用以指导术后是否需要机械呼吸支持。
　　抗胆碱脂酶药物、激素及免疫抑制剂的应用①围手术期处理中最重要的是术前合理使用抗胆碱酯酶药物。②由于应用激素后容易出现短期内肌无力症状加重而不主张术前应用激素;但对术前单独使用抗胆碱酯酶药肌无力改善不佳者可加用激素(口服强的松15～60mg/d),用量宜调节在较低水平,以减少术后感染，此外,在给予大剂量激素治疗时,可能出现短暂的肌治疗重症肌无力主要采用抗胆碱酯酶药，因其可作用于NMJ，产生抑制胆碱酯酶代谢的效应，无力症状加重,甚至出现危象,故应有呼吸机备用；免疫治疗适用于重度或对激素治疗反应不佳的病人。病情稳定两个月后手术可明显缩短术后呼吸机依赖时间,还可降低围术期肌无力危象的发生率； 总的要求是病人病情调整至稳定期再行手术麻醉以策安全。
　　2. 麻醉前评估 麻醉前应对重症肌无力患者的病情进行仔细评估,包括性别、年龄、发病时间、病程、营养状况、治疗情况、肌无力的程度以及对呼吸的影响等。根据郑州大学第二附属医院胸外科分型标准[1]（参考改良Ossermann分级），Ⅰ型及Ⅱ型麻醉与非重症肌无力病人差别不大，一般比较平顺；对于Ⅲ～Ⅴ型患者,应严密观察病情变化,以便尽早发现、及时治疗MG危象；尤其对于Ⅳ型有闷气或呼吸费力症状但全身症状不典型者更应给予足够重视。MG患者胸腺切除术后需要呼吸支持的危险因素包括:(1)MG病程大于6年；(2)术前48h内,溴吡斯的明用量大于750mg/d；(3)合并有慢性呼吸系统疾病；(4)术前肺活量小于2.9L。(5)如果年龄>60岁,肺活量<2L,有延髓性麻痹和呼吸肌麻痹以及存在胸腺肿瘤等,即应视为术后易发生呼吸功能不全的高危患者。术前借助肌肉松弛监测仪测试神经-肌肉传递功能也有助于了解肌无力的程度,为合理选用肌肉松弛药提供依据。
　　3. 麻醉前用药 术前镇静剂的使用应以能镇静,又不抑制呼吸为原则,保持病人情绪稳定；为减轻应用抗胆碱酯酶药物所致的毒蕈碱样反应,麻醉前常规给予足量阿托品拮抗,防止术中迷走神经张力过高导致心率抑制甚至心搏骤停；术前6～12个月中连续使用激素超过1个月的患者,麻醉诱导后应给予补充适量激素。
　　4. 麻醉方法的选择 MG病人多体质较差，呼吸和循环功能的储备能力较低，易致术中循环功能不稳定，术后易发生呼吸功能的延迟恢复，处理不当者甚至可发生肌无力危象或胆碱能危象。尤其是III～V型的MG病人（郑州大学第二附属医院胸外科分型标准）更应慎重选择。麻醉选择要求：对呼吸和循环功能影响较小，术后清醒快，肌力及呼吸功能恢复快。目前以选择全身麻醉或硬膜外麻醉+全身麻醉为多。硬膜外麻醉+全身麻醉具有较完善的局部镇痛和肌松作用，并能降低病人应激反应，另外，硬膜外阻滞复合静脉全麻有利于术后CESA的开展，用低浓度的局麻药就减轻术后刀口疼痛，有利于病人深呼吸及咳嗽、排痰，可起到预防肺部感染、促进呼吸功能恢复的作用。无论选用哪种麻醉方法都应尽量做到用最小量麻醉剂达到最佳麻醉效果。
5. 麻醉药物的选择 所选择的麻醉药物对呼吸道无刺激性，无呼吸抑制作用或作用较轻，无箭毒样作用，诱导迅速，苏醒快等。吸入麻醉剂有箭毒样作用，可能增强术后病人的呼吸麻痹，该作用的强度依次为异氟醚＞安氟醚＞氟烷＞氧化亚氮，应控制其用量。小量氯胺酮由于可兴奋交感神经，并使血液中儿茶酚胺浓度升高，故有兴奋心血管系统的作用。且氯胺酮无肌松作用，止痛效果好，麻醉诱导时选用氯胺酮可使麻醉诱导期循环功能更加平稳，麻醉维持亦可应用。据报道麻醉诱导使用舒芬太尼﹢丙泊酚和气管内表面麻醉可获得满意的气管插管条件,避免使用琥珀胆碱和非去极化肌松药,可明显降低术后带管和术后呼吸支持的发生率。
　　6. 肌松剂的选择 去极化肌肉松弛药琥珀胆碱因重复使用去极化肌肉松弛药后出现的“II相阻滞”,其阻滞程度和阻滞时间却明显延长。近年来国内多数麻醉学者已不选用去极化肌肉松弛药。
　　非去极化肌肉松弛药 重症肌无力患者对非去极化肌肉松弛药特别敏感,即使是局限于眼部的轻度肌无力,尽管正常受体的数量尚可维持神经-肌肉传递,但其“安全阈”减损,犹如注入“预注剂量”的肌肉松弛药，据报道,很小剂量的肌肉松弛药(维库溴铵1～2mg/70kg,阿曲库铵3～5mg/70kg)就可导致肌肉松弛；目前,用于重症肌无力的非去极化肌肉松弛药主要推荐阿曲库铵,过去曾认为MG病人对非除极肌松剂十分敏感应视为禁忌, 但现文献认为适量应用还是安全的； 阿曲库铵常用诱导剂量为正常诱导剂量的1/5～/4,或正常ED95的40%～50%,且起效时间与正常人相比无明显延长"麻醉维持中,在肌肉松弛监测仪的监测下可适量追加肌肉松弛药，追加指征是四个成串刺激(TOF)出现第四个反应,或肌颤搐高度(TH)恢复至对照值的25%,追加剂量为诱导剂量的1/4。阿曲库铵的消除方式为霍夫曼消除和酯解,不依赖肝肾排泄,可用于合并有肝肾疾患者"然而霍夫曼消除却有赖于正常的体温和体液PH。
　　7．麻醉中管理 麻醉维持:所有患者术中均维持满意的麻醉深度,术后也无不良记忆及痛感；应用硬膜外麻醉应控制好麻醉平面避免对呼吸循环造成不良影响； 重症肌无力手术中由于术前使用了抗胆碱酯酶类药物后呼吸道分泌物增,术中定时吸痰,有痰及时吸出、保持呼吸通畅是预防危象发生的关键之一。 麻醉中用药禁用肌松剂如箭毒、β受体阻滞剂如心得安、去极化剂如胺酰胆碱、膜稳定剂如普鲁卡因胺、利多卡因、奎宁;禁用吗啡等具有呼吸抑制作用的止痛剂，以及某些具有突触阻滞作用的抗生素如庆大霉素、链霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素、金霉素等类药物,以免加重MG患者的呼吸困难,诱发肌无力危象肌无力危象与胆碱能危象；当临床诊断不能确定时，可用抗胆碱酯酶药相鉴别，即肌注新斯的明0.5mg或静脉注射腾喜龙2～5mg，若肌张力恢复，呼吸改善者为肌无力危象；如肌肉无收缩，症状无好转，则为胆碱能危象，可用阿托品对抗。
　　8. 麻醉恢复期的处理 术毕使用非去极化肌松药肌力恢复不满意时,可静脉注射新斯的明0.02～0.04mg/kg（同时静脉注射阿托品0.01～0.02mg/kg）；如果无肌肉收缩反应,不应用药物拮抗，否则会加重神经肌肉阻滞。拮抗时机以TH>25%,TOF出现第4次收缩反应,出现自主呼吸为佳；由于机体各种肌群的神经肌肉阻滞恢复速率不同,常可出现在外周神而与维持呼吸道通畅直接有关的颈部、舌咽、喉肌仍软弱无力,这种现象在重症肌无力患者更为常见。那些术前即有延髓性麻痹及呼吸肌麻痹的患者,甚至可能出现外周肌群肌力完全恢复却仍不易保持呼吸道通畅及正常的自主呼吸。拔管指征:患者完全清醒,抬头坚持5S，吸气负压峰值大于-20cmH2O，潮气量大于10ml/kg，术后呼吸频率<30次/min、脱开呼吸机后呼吸空气5～15min,SpO2稳定在95%以上、T4/T1>75%。对延迟拔管患者强调维持术前抗胆碱酯酶与激素的治疗应经鼻饲给药，而避免了抗胆碱酯酶药用量不当所引发的重症肌无力危象或胆碱能危象。
　　在麻醉恢复期,重症肌无力患者呼吸衰竭除了其它因素外，麻醉医生可控制的原因为：①肌松药的残余作用；②病人术中大剂量使用芬太尼亦有明显的蓄积作用而导致术后呼吸抑制延长。
　　总之，随着外科的进步、新型麻醉药（如异丙芬、瑞芬太尼、阿曲库胺、七氟醚等）不断应用于临床，检测手段的提高，理念的更新，重症肌无力胸腺切除术的麻醉将更加安全、更加理想！

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