出凝血异常患者的术前评估与准备

来源： 2010-08-24 09:07:54

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

方才

安徽省立医院麻醉科合肥 230001

Evaluating and preparing of the patients with abnormal coagulation before operation.

Anesthesia Department of <?xml:namespace prefix = ns0 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" /><?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Anhui provincial Hospital, Hefei 230001

Fang Cai, Chen Kun-zhou

Abstract: It is necessary that the functions of coagulation are evaluated correctly for those patients with abnormal bleeding before operation to ensure a safe anesthesia and surgical operation.A new model of coagulation mechanism had be introduced and real clinical meaning of platelet, prothrombin time, bleeding time, clotting time, activated partial thromboplastin time, thrombin time and fibrinogen had be assessed in this paper. Depending on above, the identifications of diseases related to abnormal coagulation and the evaluations of bleeding functions have be submitted, by which correct preparing and treatment could be done preoperatively.

<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" />Key Words: bleeding; coagulation; abnormal function; operation; anesthesia; treatment

出凝血异常是麻醉与手术常遇到的血液学问题。异常出血普通外科手术期间的发生率为0.05％～4.0％，心血管手术期间可高达12％。正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病人出凝血功能异常，并由此引发围麻醉、手术期异常出血，影响麻醉、手术的进行和预后。因此，术前必须认真查找病人出凝血异常的原因，对其临床意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术、麻醉创造有利条件。本章将对近期有关手术病人术前出凝血异常的评估和准备等新观念予以讨论。

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1 凝血机制新模式^[1～2]

1.1 凝血模式（学说）的修订

早在30 年前人们就已证实正常的凝血过程是多种凝血因子相继激活，通过形成一种瀑布式激活模式（瀑布学说）完成。传统的瀑布式凝血过程分为内源和外源两种途径，最终形成凝血酶，催化纤维蛋白原转变成纤维蛋白单体和聚合体。现在看来。这种模式并不能真实地反映体内止血过程，因为过去的内源凝血实验只是在体外（试管内）进行的，有些临床情况难以解释，如凝血因子Ⅻ（FⅫ）缺乏的病人无出血表现，但活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time, APTT）延长，而凝血因子Ⅶ（FⅦ）和凝血因子Ⅴ（FⅤ）皆为促进血液凝固的加速因子，并不起酶的作用。新近观点认为，内源性凝血不是体内凝血的有意义的过程，而外在凝血是体内凝血过程的重要途径，凝血的瀑布学说（图1）应修改为凝血-抗凝-纤溶网络学说（图2）。

内源性途径外源性途径

负电荷表面

<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" />

图1 传统凝血模式（瀑布学说）

注：HK = 高分子量激肽原（high molecular weight kinanoten）

PK = 激肽释放酶原（prekallikrien）

TF = 组织因子（tissue factor）

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

内在途径外在途径

血管损伤

<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" />

图2 凝血新模式（凝血-抗凝-纤溶网络学说）

注：PL = 纤溶酶（plasmin）

Fg = 纤维蛋白原（fibrinogen）

Fb = 纤维蛋白（fibrin）

1.2 主要凝血因子血浆浓度、半衰期和功能

表1 凝血因子主要特征和在凝血过程中的功能

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

4.2.1.2 拮抗抗凝药物作用术前应用香豆素类抗凝剂者，若术前需终止抗凝剂作用，只需静脉注射Vitk₁ 5.0mg，即可使PT恢复至安全水平的40％以上，作用持续4小时，PT完全恢复至正常水平则需24～48小时。须注意的是， Vitk₁的应用对今后再次使用香豆素类药物抗凝，可产生抗药7天以上。因此，临床上如果手术仅需短时间（数小时内）终止抗凝，可不必用Vitk₁，取尔代之静脉滴注250～500ml血浆即可。因为香豆素类抗凝药作用只是降低FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ，血浆中这些凝血因子充足，以此达到暂时恢复正常PT之目的。

4.2.1.3 鱼精蛋白（protamine, PTM）静脉注射肝素500u（相当于50mg）可使CT延长2倍，维持3～4小时后逐渐自动恢复正常。此间若需施行急诊手术，术前可用PTM终止肝素抗凝作用。用药时应注意：①刚静注肝素不久者，PTM剂量（mg）仅相当于末次肝素剂量（u）的1/100；②静注肝素30min以上者，因肝素半衰期不到12小时，所需PTM剂量仅为上述剂量的1/2；③注射肝素4～6小时者，通常无需再用PTM拮抗；④皮下注射肝素吸收慢，PTM剂量只需静注肝素剂量（mg）的50％～75％，但由于肝素仍在不断吸收，故需重复注射PTM；⑤PTM必须缓慢静注（最好是经外周静脉缓慢滴注），注射速度过快可引起PLT减少和/或严重循环功能抑制导致血压骤降且不易回升；⑥PTM过量其本身可转变为弱抗凝剂。

4.2.1.4 去氨加压素（desmopressin，又称弥凝-----MINIRIN）静脉或皮下注射可增加血浆中FⅦ活性2～4倍，也可增加循环血中血管性血友病抗原因子（vWF?Ag），同时释出组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator, t-PA）。此药可用于控制或预防患有某些疾病（肝硬化、尿毒症或药物引起的血小板功能障碍）的手术病人围术期异常出血。术前预防出血可静脉注射0.3μg/kg（用0.9％氯化钠注射液稀释至50～100ml，15～30min内输完），作用可持续8～12小时。若效果显著，可每6～12小时重复一次。

4.2.1.5 肝素主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提前数周停用避孕药、纠正心衰、降低血液粘稠度等前提下，对高凝状态手术病人可给予适量肝素治疗。例如腹部手术前2小时皮下注射肝素5000u，并于术后每8～12小时注射1次，直至患者可下床活动，能有效防止血栓形成。用药期间APTT并不延长。

美国FDA统计5年间所发生的30例硬膜外麻醉后应用低分子量肝素预防血栓形成而发生血肿的病例（平均年龄74岁，75％为女性），发现血肿多发生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺应于末次注射低分子量肝素后12小时后进行。

4.2.1.6 抑肽酶（aprotinin）具有拮抗纤溶酶和抑制FⅫ、FⅪ和纤溶酶原活化的作用，能保护FⅤ、FⅧ及血浆中α2-球蛋白。适用于治疗DIC、防治创伤或手术后局部或全身纤溶亢进出血，以及减少手术创面渗出血。治疗出血时，先于10分钟内静脉缓慢滴注10000 KIU ，观察是否有过敏反应。若无不良反应，再以50～100万KIU静脉泵入，最大给药速度可达50000 KIU/min，继之20万KIU/1～4小时，直至出血被控制。用于儿童止血，每天约需20000 KIU/kg。

上一篇 :ProSeal喉罩在妇科腔镜手术中的应

下一篇 : 快速诱导经鼻盲探气管内插管术

分享到

相关信息