合并心血管疾病的老年病人是现代临床麻醉实践中经常要面对的病人群体，本文报告我院2002年1月至2007年6月65岁以上老年人合并心肌缺血、高血压、心律失常、高血糖等心血管疾病患者采用腰-硬联合麻醉实施下肢手术共128例。现总结报告如下： 　
        资料与方法
        一般资料
        我院从2002年1月～2007年6月共为65岁以上合并心血管疾病的下肢骨折老年病人实施腰-硬联合麻醉共128例，平均年龄69.61±2.38岁,其中70岁以上52人，80岁以上6人，男：61例，女：67例，体重56.11±2.95㎏,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级75例,Ⅲ级以上53例。术前心电图提示ST—T改变96例（其中S-T段下降0.05mv以上94例，S-T段明显抬高2例，合并胸前导联可见Q波8例）；伴有左前分支阻滞18例，完全性或不完全性右束支阻滞27例；合并频发房早和阵发性房速和/或频发室早等心律失常25例。术前已安置心脏永久起搏器3例，中等量心包积液1例，有心肌梗塞史5例，脑梗死后遗症6例，心脏瓣膜病变35例；多数病人有高血压、糖尿病等多种合并症并存。手术为全髋关节置换术38例，全膝关节置换术3例，DHS内固定术45例，其它下肢骨折切开复位内固定术42例。
        术前准备：心电图和动态心电图提示有ST- T改变和心肌缺血者，术前静脉输注丹参酮等活血药物，口服盐酸曲美他嗪片和/或输注极化液5~7天，以增加心脏储备，改善心肌氧供；有频发多源性室早形成二联律、三联律者口服抗心律失常药物。有高血压者口服降压药使血压稳定在130/95左右。伴有糖尿病者口服降糖药或使用胰岛素，使空腹血糖降至8.0mmol/L以下再手术。
        麻醉选择： 所有患者术前均不使用术前药。全组病人采用腰-硬联合麻醉，采用单穿刺点法和双穿刺点法，患肢在下。单穿刺点法于L3-4行硬膜外腔穿刺，成功后以针内针法插入腰穿刺针实施腰麻，见脑脊液后于30～40秒内注入0 .5%布比卡因重比重液2～2.5ml(布比卡因10～12.5mg)。双穿刺点法于L1—2或L2-3置入硬膜外导管，再于L3-4间隙作蛛网膜下腔阻滞，见脑脊液后于30～40秒内注入0 .5%布比卡因重比重液2～2.5ml(布比卡因10～12.5mg)，不再置硬膜外导管。
         蛛网膜下腔注完局麻药后15～20分钟内利用体位调节阻滞平面至T8以下，术中不加用辅助药，常规面罩吸氧。
　　输液及术中处理：麻醉前常规开放外周静脉或中心静脉，蛛网膜下腔给药前输入胶体液或乳酸钠林格氏液300～500mL。术中输注乳酸钠林格氏液和佳乐施或6%羟乙基淀粉（万汶），视出血量适当输注红细胞悬液。心电图有ST- T波改变者，静脉输注肌苷和维生素C等营养心肌。2例术中S-T段较术前明显抬高，静脉输注极化液无改善，给磷酸果糖20g。有频发多源性室性早搏时静脉给予利多卡因50～100mg。

        术中收缩压≤90mmHg或较基础血压降低20%时静脉注麻黄硷10～15mg,心率≤55次/分时静注阿托品0.3～0.5mg.
        观察指标：连续监测心电图、血压、心率及SpO2，必要时监测CVP,心电图监测除Ⅱ导联外，监测胸前导联。取腰麻后给药5、10、15、30min时的SDP、DBP、HR、SpO2与术前基础值作比较。记录麻醉起效时间、麻醉平面、镇痛及肌松效果，用改良Bromage评价麻醉效果，(1)无运动阻滞为0级，（2）不能抬下肢为1级，（3）不能屈膝为2级，（4）不能屈踝为3级。
        统计分析 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，行单因素方差分析。
        结　果
        全组采用直入法。其中有3例病人下穿刺点（L3—4）不见脑脊液流出而改用硬膜外麻醉。其余麻醉操作顺利，麻醉平面调至T8～S。麻醉平面固定时间15～20min。满意率为100%，128例中，3级达125例（占97.6 %），2级3例（占2.3%），无1级和0级。全组无呼吸抑制发生。
术中15例病人（11.7%）有血压一过性下降，经静脉用麻黄硷，加快输液输血，血压升至正常。术中65例病人S-T段明显压低输注极化液；2例病人术前、术中ST抬高应用极化液和磷酸果糖。18例病人应用阿托品。其余病例经过顺利。85例病人进行了术后镇痛。 全组术中、术后ST-T改变未加重，未发生心肌梗塞、心衰、及其他麻醉并发症；无围术期死亡。记录蛛网膜下腔给药后5、10、15及30min等四个时间点的SBP、DBP、HR、SpO2与术前基础值比较（p>0.05），给药后有下降趋势，但无统计学意义（表1）。

　 小结
       对本组病人麻醉我们的体会是，合并心肌缺血的老年病人，术前应对患者的全身情况和重要器官功能及其生理和病理状态作出全面评估；积极治疗原发病和合并症，尽可能调整机体生理功能接近正常，尽量使病人在最佳生理状态下实施麻醉和手术；采用小剂量、低浓度，控制好麻醉平面在T8以下，麻醉镇痛、肌松完善，术中无需使用辅助药，患者在清醒无痛下配合手术；中低平面对呼吸循环影响较小，该麻醉方法可安全用于合并心血管疾病的老年人。

        参考文献
        1. 陈宇.　围术期心肌缺血的诊断及治疗.国外医学•麻醉学与复苏分册，1999，20（4）：223．
        2. 王祥瑞.术中心肌缺血监测的新进展,国外医学麻醉学与复苏分册,1991,12(2):73.　 
        3. 陈绍洋，李杨，王强，等.高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理.临床麻醉学杂志，2002，98（9）：469.　 
        4. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg,1998,86(3):598-612.　

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