Monitoring of Depth of Anesthesia
        Rong-liang Xue
        Department of Anesthesiology, The Second Affiliated Hospital, Medical College of Xi’an Jiaotong    University, Xi’an 710004, China
        ABSTRACT
        The judgement of depth of anesthesia is an important problem which anesthesiologists pay close attention to. But the judgement become more and more difficult because of the complicated clinical anesthesia medication. There is a simple review about the clinical judgement and monitoring of depth of anesthesia and the correlated concept.

        由于当前麻醉药物的多样性，很难准确地判断麻醉深度，因此，麻醉深度的概念则越发复杂，对麻醉深度定义的探讨也分歧极大。

        一、 麻醉和麻醉深度的定义

        1．麻醉
        公元一世纪希腊哲学家最初用麻醉一词描述曼陀萝的麻醉作用；1771年大不列颠百科全书定义麻醉为    感觉丧失；1846年乙醚麻醉后
        则定义为病人对手术无感觉状态；1957年Woodbridge将麻醉分为四
        种成分①感觉阻滞；②运动阻滞；③心血管、呼吸和消化系统的反射
        阻滞；④精神阻滞（睡眠或意识消失）；1986年Pinsker将麻醉分为三个成分：瘫痪、无意识和应激反   应降低；1987年Prys-Roberts则强

        调机体对伤害性刺激的反应，如图示：

   

        1993年Kissin完善了麻醉概念，主要是对伤害性刺激无反应和无回忆，这可以通过不同药物来达到：镇痛、解焦虑、遗忘、意识消失和抑制外科刺激引起的动反应、心血管和激素反应。
        2．麻醉深度
        1948年Plomley第一个将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋（有或无意识）和较深的麻醉。1937年Guedel发表了经典的乙醚麻醉分期，为四期：第一期为痛觉消失期，第二期为谵妄期，第三期为外科期（又分为四期），第四期为延髓麻醉期。20世纪40年代以后随着肌注药的应用及以后许多麻醉药的使用，麻醉深度的判断变得极为困难，此后也有许多学者发表了许多新的见解，但麻醉深度的定义不可能简单、统一化。
        二、 记忆和知晓
        （一） 几个概念

        1、 记忆：是把过去体验过的或学习过的事物铭记脑内保持认识，以便能够回忆、推理和反映再现，可分为：
        1） 清楚记忆（或有意识记忆）：经回忆和识别试验评定的有意识的对以往经历的清楚回忆。
        2） 模糊记忆（或无意识记忆）：经测试由以往经历产生的行为或表现的改变，无需任何有意识地对以往经历的回忆，要用催眠术才能回忆。
        2、 回忆：是对麻醉中发生的事件保持记忆，相当于清楚记忆。
        3、 觉醒状态：或称听觉输入的反应，是术中和术后对言语指令的反应，但对刺激没有回忆，相当于模糊记忆。
        4、 知晓：相当于回忆或清楚记忆甚至包括模糊记忆。要消除知晓非常难，因为其可能并不依赖于麻醉深度，即使EEG在等电位时脑干听觉冲动仍可能测得。但无论如何毫无疑问术中知晓可带来很多不良作用。
        （二） 忆和知晓的预防
虽然麻醉深度足够可最大可能的避免记忆和知晓，但同样会带来安全、苏醒延迟、费用增加等问题，因此，应采用综合措施：①麻醉医生应如实告知病人可能会有什么发生，要有很好的沟通；②避免不必要的浅麻醉；③必须浅麻醉时如剖腹产第一产程可用小量吸入药，低血容量者可用氯胺酮麻醉等；④麻醉深度的判断：如动反应、自主神经反射、呼吸循环指标、BIS（双频谱指数）和听觉诱发电位等；⑤尽可能少用或不用肌松药可明显减少记忆和知晓的发生率；⑥加强药理学知识，合理选择和使用麻醉药。
Ghoneim(2000)对术中记忆和知晓提出十项预防措施和五项处理建议：
        十项预防措施：
        （1） 检查麻醉给药系统；
        （2） 使用有遗忘作用的术前药；
        （3） 诱导药剂量要适当；
        （4） 尽可能少用或不用肌松药；
        （5） 氧化亚氮和阿片类药麻醉时至少辅以0.6MAC的吸入药；
        （6） 单独使用吸入药时浓度至少为0.8~1.0CMA；
        （7） 必须浅麻醉时加用健忘药物；
        （8） 告之病人术中有知晓的可能性，防止病人听到手术室的声音；
        （9） 教学和研究；
        （10） 研制知晓监测仪。 
        五项处理建议：

        二） 诱发电位（EP）
        EP是给神经系统某一特定部位施加适宜刺激，在CNS（或周围神经系统）相应部位检出的与刺激有关的电位变化，即CNS在感受外在或内在刺激中产生的生物电活动。
        EP最早用于监测神经系统结构的完整性，由于其麻醉药敏感而用于研究测定麻醉深度。
        EP按刺激类型分三类：①躯体感觉诱发电位（SSEP）；②听觉诱发电位（AEP）；③视觉诱发电位（VEP）。按EP的潜伏期分三类：①短潜伏期诱发电位；②中潜伏期诱发电位；③长潜伏期诱发电位。
        近年来对AEP的研究较多，尤其是与麻醉中意识的关系。AEP是通过声响刺激，用头皮电极记录到的一系列不同潜伏期的波形，而多项研究已表明中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）对区分麻醉状态与清醒状态非常有效。目前已有丹麦Danmeter公司生产的A-LineMLAEP ARX指数监测仪用于临床麻醉（镇静）深度监测，从某些方面讲似乎更优于BIS，但其操作较复杂，干扰相对较多，与BIS同样不能简单独立的评价麻醉深度，因为麻醉深度与意识深度不能等同，还有待临床进一步探索。
 

        五、 麻醉深度的其它判断方法
        1、 麻醉药的摄取：如吸入麻醉药的MAC95、MAC插管，MAC自主和MAC觉醒，静脉麻醉药的MIR（最低输入速率）、CP50等。
        2、 指容积描记图：测定外周血管舒缩情况，与麻醉药相关。
        3、 额肌电：用额肌电的波幅作为判断麻醉深浅指标。
        4、 前臂隔离法：即在一前臂上止血带，防止肌松药到达。
        5、 食管下段收缩性：有自发性和诱发性之分。
        6、 心率变异性分析：是指逐次心跳间期的微小差异，部分反映，自主神经系统对心血管的调节，反映自主神经系统的张力和均衡性，可作为全麻期间反映疼痛状况的指标。
        7、 手指动脉压： ohmeda公司制造了Finapes指动脉压监测仪，浅麻醉血管收缩时手指比上臂的收缩压高，深麻醉血管舒张时相反，正常情况下二者接近。
        总之，在理想的监测麻醉深度的方法出现之前，仍以临床观察为主，综合应用或合理选择现有的监测，合理使用麻醉药，积累丰富的临床经验，会对麻醉深度做出较为恰当判断。如想得到满意的麻醉深度监测指标，除我们麻醉工作者积极努力外，还有赖于神经学和心理学的共同研究和发展。

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