Comparative Study on CPAP-PSV Mode with SIMV-PSV-PEEP Mode During Rescuring Acute Respiratory Failure
LIU De-xin,WANG Yu-shan*,YIN Yong-jie,CHEN Xing-hai
(Intensive Care Unit,The Second Hospital,Jilin University,Changchun130041,China)
[Abstract] Objective: To evaluate the effects CPAP-PSV and SIMV-PSV-PEEP mode on prognosis rescuring acute respiratory failure.

Methods:56 patients who had accepted the mechanical ventilation were divided into CPAP-PSV mode group and SIMV-PSV-PEEP mode group,respectively, based on their spontaneous respiratory abilities. Seen from the observation of the ventilation index, ventilation index of the CPAP-PSV mode group was better than that of the SIMV-PSV-PEEP mode group.

Results: CPAP-PSV mode has a better early effect and higher rate of weaning from mechanical ventilation.

Conclusion: When the patients with acute respiratory failure reach the expected index, respiratory support was supposed to give as soon as possible according to the clinical observation. The prognosis of using CPAP-PSV mode mechanical ventilation in early time is beteer than that of using SIMV-PSV-PEEP mode mechanical ventilation.
[Key words] Respiratory insufficienty/therapy; Respiration, artificial; Positive-pressure respiration;Intermittent positive-pressure ventilation 

        本文作者探讨根据临床动态观察病情并结合通气指标变化尽早给予病人呼吸支持,在病人病情尚未达到极其危重程度时,采用部分呼吸支持技术,以减少呼吸功,保证氧供,并观察其疗效及其并发症,评价其治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料   2000年10月-2002年3月本科收治的各种原因所致急性呼吸衰竭需机械通气患者56例,根据自主呼吸能力和上机时机分为2组:CPAP-PSV组32例,男18例,女14例,平均年龄(52.4±16.6)岁;病因外科后并发呼吸衰竭15例,急诊内科收治病人17例,其中急性中毒8例,CPCR 7例,大面积脑梗死昏迷并发肺内感染2例。SIMV-PSV-PEEP组24例,男11例,女13例,平均年龄(47.3±19.2)岁;其中外科术后11例,急性中毒7例,CPCR 6例。
1.2 机械通气选择标准   所有病例均达到或接近成年患者需行机械通气的呼吸生理指标,结合病情综合判断后决定机械通气。①自主呼吸频率>35次/min或小于正常1/3;②动脉血氧分压在吸50%氧的条件下,趋于或低于8.0 kPa;③动脉二氧化碳分压高于6.7 kPa(慢性阻塞性肺病除外),并且有继续升高趋势或出现精神症状;④脉搏血氧饱和度小于85%(慢性阻塞性肺病除外)或呈进行性下降趋势。达到上述标准且自主呼吸相对较稳定者采用CPAP-PV模式上机,若自主呼吸较弱及上机时机较晚者或采用该模式不能达到预计通气指标者采用SIMV-PSV-PEEP模式上机做为对照组;所有患者均经口气管插管或气管切开,男性使用直径7.5~8.0 mm气管导管,女性使用7.0~7.5 mm气管导管,部分患者需用异丙酚辅助建立人工气道。
1.3 研究方法     应用对照研究方法,分析两种模式机械通气效果、撤机过程及预后。CPAP组患者28例在人工机械通气直至撤机过程中均采用CPAP-PSV模式,另有4例患者因病情恶化自主呼吸触发能力不足改用SIMV模式。SIMV组患者,在通气治疗直至撤机过程中均采用SIMV-PSV-PEEP通气模式。上机前通气半小时以及撤机前半小时和撤机后半小时检查血气分析,病程中密切监测生命体征,包括血压、心率、氧饱和度、心电、潮气量、呼吸频率、平均气道压、峰值气道压,记录观察流速-压力曲线及压力-容积环并根据拐点调节PEEP值。仪器为美国PB7200呼吸机。
1.4 撤机成功标准     拔管后48 h内患者能自行咯痰;病情稳定,上机原因去除,心率、血压稳定;无低氧血症及(或)高碳酸血症,反之为撤机失败。
1.5 统计处理     计量资料以(x±s)表示,用χ2检验、t检验。
2 结 果
2.1 两种通气模式患者一般情况比较    两种通气模式的患者年龄差异无显著性。APACHE记分CPAP-PSV组22.18±2.82, SIMV-PSV-PEEP组26.25±2.43,两组间比较(t检验),差异有显著性(P< 0. 05)。CPAP-PSV组通气时间(min)为110.7±99.3, SIMV-PSV-PEEP组通气时间为112.6±94.5两组间比较(t检验),差异无显著性(P>0.05)。CPAP-PSV组死亡率15.6%, SIMV-PSV-PEEP组死亡率45.8%,两组间比较(χ2检验),差异有显著性(P<0.05),死亡率前者明显低于后者。CPAP-PSV组撤机成功率为84.4%,SIMV-PSV-PEEP组撤机成功率为58.3%,差异有显著性(P<0.05),前者明显高于后者。
2.2 两种通气模式机械通气过程中血气变化比较    上机前CPAP-PSV组血气指标明显优于SIMV-PSV-PEEP组(P<0.05),见表1。上机后两组血气指标差异无显著性(P>0.05),见表1。
2.3 两种通气模式通气参数比较     CPAP-PSV组与SIMV-PSV-PEEP组PEEP值、Vt差异无显著性,而PS值、PIP值差异有显著性;CPAP组PS值明显高于SIMV组(P<0.01),PIP值CPAP组明显低于SIMV组(P<0.01),见表1。

3 讨 论
       机械通气在危重病人呼吸衰竭救治过程中的应用已成为不可缺少的手段,部分呼吸支持技术正成为临床研究的热点,所谓部分通气支持是根据患者自主呼吸能力的变化提供不同水平的通气辅助,较完全通气支持更具优越性。选择完全或部分通气支持的依据是患者的病情和自主呼吸能力。部分通气支持可避免呼吸肌萎缩和通气机依赖,有利于人机同步,减少血流动力学抑制和VILI危险,有利于适时撤机[1]。此外,还有利于机械通气期间临床医师对患者进行动态的综合评价,了解生理参数并实施不同的脱机策略。本研究显示,CPAP-PSV组与SIMV-SV-PEEP组原发病基本相似,通气后的血气指标无明显差异, APACHEⅡ记分CPAP组略低于SIMV组,而撤机成功率高于SIMV组,死亡率明显低于SIMV组,人机对抗及气压伤发生率低于SIMV组;应用CPAP-PSV模式PS值较SIMV-PSV-PEEP模式相对较大,但气道内压明显低于SIMV-PSV-PEEP,表明对于急性呼衰病人早期自主呼吸能力尚强时,采用更符合人体呼吸生理特点的CPAP-PSV模式在减少呼吸功、减少人机对抗及减少气压伤方面优于SIMV-PSV-PEEP模式。
        国内亦有人报道早期机械通气有利于控制外科创伤后ALI和ARDS的发生[2]。本研究结果显示两组资料中术后肺保护通气病人预后无明显差异,对于术后肺保护通气的病人,随着自主呼吸增强,采用CPAP-PSV模式病人更易耐受,且较适合低辅助通气,使撤机相对简便。CPAP-PSV模式属于部分呼吸支持技术,呼吸频率和吸气时间由病人控制,减少了人机对抗,并通过PS保障了有效潮气量,减少呼吸功耗,技术关键在于合理调节FiO2、PS及PEEP水平,较SIMV-PSV-PEEP模式更符合生理过程,在病人自主呼吸时更舒适,减少了强制通气因素,尤其适用于需早期给予呼吸支持治疗的病人,为治疗原发病赢得了时间,可提高抢救成功率。在本研究中两组患者均采用不同联合通气模式,结果显示SIMV-PSV比单独应用SIMV或PSV更能缩短上机时间并明显提高脱机成功率[3-4]。
       本研究资料显示,施行正压机械通气特别是应用PEEP可减少血管外肺水肿的形成,增加肺顺应性,从而使肺功能残气量增加,呼吸膜面积增大,通气/血流比趋于正常,血气氧合得到明显改善[5]。本组临床观察结果表明,加用低水平PEEP并未对循环造成负面影响。合适的或理想的PEEP水平临床上较难确定,目前认为最佳PEEP水平应提高PaO2和不影响血流动力学,合适的PEEP水平对机械通气引起的肺损伤具有保护作用。有报道指出0.98 kPa的PEEP可防止通气机引起的肺顺应性降低,也可防止高PIP或高容量通气时出现致命性肺泡水肿[6-7]。CPAP相当于自主呼吸模式下的PEEP,应用适当的CPAP或减轻吸气负荷,可减少肺泡开闭的活塞效应。在临床实践中本文作者实际选择的PEEP值均小于0.98 kPa,在不同种病因所致急性呼吸衰竭的治疗过程中并未发现对循环产生负面影响,因此具有应用上的可行性。
        综上所述,急性呼吸衰竭病人达到预期通气指标后宜尽早行机械通气,采用CPAP-PSV模式早期上机效果好、且脱机率高。本组病例中虽然CPAP组死亡率低于SIMV组,但有病例选择的因素影响,特别需指出的是危重病的死亡原因并不全是急性呼衰所至,仅对于急性呼衰而言,早期采用CPAP-PSV模式比SIMV-PSV-PEEP模式更接近正常生理呼吸,增加人机协调。
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