腰硬联合阻滞是现代腰麻的产物。由于硬膜外技术的参与，改变了单一传统腰麻术后头痛、手术时限及术后不能连续椎管止痛的问题，并能确保腰麻的平面、强度万无一失。联合阻滞的主体是腰麻，质量控制的中心问题是循环稳定。如何使硬膜外技术保障有力、如何使腰麻对循环影响最轻，就是腰硬联合质量控制的内容。现评述如下：
一、硬膜外技术保障的调节和设置
1.穿刺调节。

        针过针操作法，利用硬膜外穿刺开路，使细腰穿针及无接触操作得以实现，这是消除术后头痛的关键^［1.2］。硬膜外穿刺成功，并非等于腰穿成功。临床常遇到的问题是硬膜外穿刺成功后，腰穿不出脑脊液。主要原因有二：一是硬膜外针的指向偏离椎管轴心，按同心圆原理^［3］腰穿针不易达到蛛网膜下腔，常有骨质阻挡感或神经根刺激症状；二是硬膜外针尖端位置过浅或相对过浅（L_3－4－5椎管增大，蛛腔缩小），腰穿针有限的伸出长度不足以穿过硬脊膜，操作时没有突破感，针体时有反弹现象出现。以上两种情况，只要调整硬外针的位置和深度即可解决。另外，联合用腰穿针细而长，增加了脑脊液的流出阻力，穿刺时应强调高枕平侧卧位以提高脑脊液的压力，避免误断。
2.合理设置
       腰穿的椎间隙范围有限，腰麻平面是由综合因素尤其是容量因素决定的，因此对单一腰麻来说穿刺点的选择不太重要。但在联合阻滞中，硬膜外穿刺的位置却有个选择问题，它的位置应更有利于延时、术后止痛和弥补平面不足。除了鞍麻手术区以外，下肢、腹股沟区手术，平面都应超过穿刺点位置，故联合穿刺点宜从高，同点硬外置管宜朝所设平面方向，才有利于硬膜外保障。盆腔下腹手术，由于切口在腹部，应主张两点穿刺，L_2－3联合穿刺腰穿注药使平面达T₆，然后T_10－11硬膜外穿刺置管做保障，可达到最佳效果，对应用低浓度局麻药尤为重要。两点穿刺只需上点置管即可。据临床观察，在腰麻的基础上，硬膜外注药的节段作用可以转化为截断性效应。其机理可能是在腰麻的基础上脑脊液不同区段所存在的药物浓度梯度可以得到硬膜外药液扩布的加强，维持其截断效应。
        联合操作的置管延搁（1－5分钟）能对麻醉平面产生一定的影响_［1］。如果是下肢手术，注意用药比重与患肢的协调一致；如果是盆腔下腹手术，宜先行上点穿刺置管，其后行下点穿刺腰麻；选择等比重药液可  减少置管延搁的影响；另外硬膜外腔予注少量生理盐水有利于置管通畅。
        在硬膜外穿刺中意外地穿破硬脊膜，如在腰麻范围内，将针退至硬膜外腔继续腰麻，在上一个间隙另行穿刺置管备术后注液填充，并仍可施行PCA，可有效克服术后头痛并发症。
二、腰麻的循环控制
1. 阻滞平面控制
        就循环意义上讲，平面控制就是对交感神经阻滞范围的控制，对稳定循环极为重要。影响平面的传统因素有：剂量，容量，比重，注速方向，穿刺点位置五个方面。根据个体特点，综合上述因素，可达到理想平面。传统腰麻多采用重比重(溶媒为10%GS)为主导的体位调节方法。此法虽有一定的优点，但不适应电透下（无摇床）操作，常受骨盆（女）肩宽（男）的影响，时有因变换体位过早致平面失控，其药液因高渗透压或高浓度对脊神经的稳定恢复有一定影响。现代腰麻除鞍麻和下肢单侧腰麻采用重比重限控平面外，主要采取容量为主导的调控方式。临床应用盆腔下腹手术多以等比重（0.9%NS为溶媒）液居多，方便，一般不易受体位影响。轻比重液（以注射用水为溶媒，浓度<0.3%），因最低有效浓度的限制，平面也主要靠容量调节。其上浮程度取决于浓度差别，浓度越低上浮性越典型，多用于下肢尤其老弱下肢髋股手术，可形成单侧阻滞。现代腰麻多采用低浓度，小于0.3%低浓度因溶媒不同可以不同比重形式出现。所择容量主要依据所需平面和药物浓度而定。一般L_2-3穿刺，欲达T₆平面，容量4—6ml，欲达T10平面，3—4ml，较低浓度择高限，反之，择低限。重轻比重液注速宜慢，主要用于单侧下肢阻滞，要保持侧卧15分钟以上。据临床观察，欲达同等平面所需同等低浓度药液容量要比有关文献^［5］推荐剂量要小得多，值得在实践中比较和修正。
       腰硬联合也给平面控制带来一些新问题：⑴由于细腰穿针的应用与传统腰穿针注药相比，同量等时注药会造成药液扩布速度加快，平面易于扩散，传统注速5秒1 ml ^［6］，细针注药10秒1 ml 为宜〔9〕。⑵硬膜外腔常量注药可能引起阻滞平面过度扩展。原因可能有三：一是药液可能通过硬脊膜穿刺孔向蛛网膜下腔渗漏，尤其是反复穿刺造成硬膜多处穿通形成较大损伤者；二是腰麻扩布梯度所形成的无效药区接受硬膜外腔注药的扩散，使原本两个无效药区浓度相加，形成最低有效药区；三是蛛网膜下注药尤其是低浓度大容量注药致硬膜外腔容积减小，使药液扩散较广。⑶在蛛网膜下腔注药后尚未充分起效、尚未完全与神经结合时，相继硬膜外腔注药可使腰麻平面产生意外的扩展。这种失误多由于把对酯类局麻药起效时间和与神经固定时间的标准习惯性地用于对不同低浓度的酰胺类局麻药应用后的观察，造成硬膜外腔相继注药的失误，或个别人对腰硬联合概念尚有曲解，腰麻后理所当然的硬膜外注药也是一个原因。为了避免硬膜外注药对腰麻平面的影响，应遵循以下原则：忌直接加压硬膜外腔注药；忌与腰麻同时相继注药；按需适时减量硬膜外注药。腰麻用药已由过去酯类的丁卡因为主转为目前酰胺类布比卡因、罗哌卡因为主，这是由于后者在一定浓度下具有运动感觉分离的特点使然。但由于后者与前者酯溶性(向N内转移量)及代谢方式、代谢率(清除量)的差别，使同等浓度下，脑脊液有效浓度保留时间不一样，因此，酰胺类局麻药平面固定时间比酯类长得多，在应用重比重液时，不能按照丁卡因的平面固定时间变换手术体位，否则就会造成平面异常。应用低浓度酰胺类局麻药，可缩小平面固定时间，即使因体位调节过早使平面扩大，一般也不会影响运动N，故而对呼吸循环影响也小。

2.阻滞强度和起效-阻滞时间的控制
       阻滞强度和起效时间、维持时间的控制是现代腰麻质量控制的新概念。传统腰麻习惯于“速效”、“软瘫”的效果，即使在术毕也常处于下肢或足部欲动不能的状态，常伴有术中血压大幅度迅速下降和术毕搬动体位性低血压，老年人尤为突出。其原因除了血管张力因素外，主要是运动神经过度阻滞肌泵作用消失，使回心血量减少，另外起效时间过快，循环代偿时间短也是一个原因。现代腰麻所追求的是运动感觉分离，达到肌松和肌泵双赢的效果。手术肌肉牵拉属牵张反射的范畴，只要感觉神经阻滞完全，即可切断牵张反射弧，达到肌松的目的。由于运动神经纤维最粗，当感觉神经纤维恰被完全阻滞时，运动神经仅部分阻滞，可保留大部分肌泵功能，减少回心血量的下降，保持循环稳定。 
        阻滞强度对不同的药物而言取决于药物的脂溶性；对同一种药物而言取决于浓度；对同一浓度而言取决于手术部位和作用对象的年龄、性别、体质。换言之，欲达到同一阻滞强度，不同手术部位或同一手术部位不同年龄、性别、体质所需的浓度不同。其机理是：一定浓度的药液注入蛛腔后形成不同的浓度梯度，支配不同部位的脊神经实际接受不同浓度的药液阻滞，其阻滞强度不同；另外，脊神经在蛛腔的长度不同，骶丛最长，腰段次之，下胸段最短，脊神经被阻滞的长短与阻滞强度成正比；至于年龄、体质可能与神经细胞是否衰减和代谢率有关。传统腰麻用药丁卡因脂溶性位居诸局麻药之首（指数80）而布比卡因和罗哌卡因脂溶指数分别为28和14［7］，因此对肌泵影响小，在一定浓度下有运动感觉分离的倾向，使循环比较稳定，因而取代了丁卡因的应用。脂溶性的差别可以决定等效浓度的差别，布比卡因和罗哌卡因等效浓度之比是2：3。现代腰麻根据手术部位、手术性质(腔镜或切皮)、年龄、体质特点多趋向于不同低浓度药液的注入，可达到控制强度和阻滞时间的临床效果，术中循环稳定，术毕肢体能动，避免转运时体位性低血压和回病房后无监测状态的循环意外。低浓度有不同的选择差别，主要是根据拟阻滞神经纤维的类型、神经细胞是否衰减、被阻滞纤维的长短和所处的浓度梯度位置以及能否行单侧阻滞和手术时间长短等因素决定。这些因素体现在：年龄，手术方式（切皮或不切皮），手术部位，手术时间等方面。一般说来，高龄(外周神经细胞衰减)、不切皮的腔镜手术(有效阻滞纤维是内脏神经)、膝、足及小腿手术(支配神经处于浓度梯度高区，被阻滞神经较长，可以单侧阻滞)、清创、取固定物手术(手术时间较短)，以上所择浓度最低，0.125%布比卡因或0.20%罗哌卡因即可；同理，髋股手术布比卡因可提高至0.15% ，罗哌卡因0.25%即可。下腹手术最低有效浓度可提高到布比卡因0.20%--0.25%或罗哌卡因0.30%--0.375%，老弱患者可采用低浓度腰麻加硬膜外强化的两点注药法，即一次性蛛网膜下腔注入0.125—0.15%布比卡因（等比重）5—6ml，使平面达T6，平卧后于T10-11硬外保障点注入稍高浓度的药液，以袮补下胸段脊神经的阻滞不足。这样可保留对下肢运动神经的低强度短时段阻滞而使循环稳定。
        关于阻滞强度的运动感觉分离分级，可参照Bromage分级法〔10〕，即：0级　髋、膝、踝可联动，腿能伸直离床；1级　膝踝联动，可屈膝不能抬腿；2级　只限于踝关节能活动；3级　髋、膝、踝都不能活动。我们应用低浓度腰麻观查到手术前大多能达到Bromage 2级，可踝动摆足，术毕能不同程度的屈腿抬腿，达到1级，个别可达0级，罗哌卡因更典型一些。
　　腰麻以速效称优，但也有两重性，起效过速可缩短循环代偿时间，不利于循环稳定。起效时间对不同种药来说取决于Pka，（Pka是一种条件性PH，即在这种PH下局麻药离解与非离解各占一半，Pka与体内PH之差决定着药物的离解度，差越大则离解度越大，药物的跨膜速度越小，反之亦然。）对同种药来说取决于浓度。低浓度药液完全起效（作用顶峰）时间比常规浓度要长，约10-15分钟左右；维持时间对不同种药来说取决于蛋白结合率，对同种药来说取决于剂量的大小和代谢率。布比卡因、罗哌卡因蛋白结合率虽居诸局麻药之首，但因其在低浓度(亦即小剂量)下运动感觉分离的倾向比较突出，也能有效控制时间，因此倍受青睐。现代腰麻由于有硬膜外的保障，不追求一次注药的长效应，而期望有效阻滞时间大体和手术时间保持一致。小剂量一般通过低浓度来体现，一般两节段平面消退时间约90--120分钟左右。可根据手术时间需要硬膜外注入略高于腰麻浓度的药液以延长时间，为了避免一次性硬膜外腔注药引起的循环波动，可于腰麻注药1.5-2h后用微量泵按4-5ml/h注入低浓度麻药,也便于控制时间。为了弥补低浓度药液有时阻滞不全的不足，在药液中常加入芬太尼25—30ug/次，或舒芬太尼5-10ug,可得到较好的效果，时间长者，可随同硬膜外续药。
        实现阻滞强度和阻滞时间的控制要有质量意识，不能单以阻滞效果定质量，在效果的前提下要强调最小的生理干扰；不要担心时间不够；不要视软瘫习以为常，要力争不同阶段不同程度的运动感觉分离的阻滞目标。

三、老年患者腰硬联合麻醉的选择与管理
        现代腰麻质量控制的效果，集中体现在老龄患者实施腰麻的安全保障上。由于老龄化的生理特点和病理合并症，其循环代偿反应迟钝，效率下降，管理失当，易造成循环衰竭。因此，老龄患者实施腰麻的关键问题是循环管理。
1.几种麻醉方法的比较。 

        按传统观念常把全麻做为老龄患者腰麻所属手术的首选。其实，全麻用药不仅抑制心脏也抑制外周血管，机械通气也影响回心血量，并非对循环抑制轻，只是因为浅全麻造成较强的应激反应导致血压相对平稳。这是以增加心肌耗氧，牺牲其他组织灌注为代价的，会造成术后循环代偿力下降，应激性免疫力低下和高凝状态，加上难以控制的苏醒延迟，使围术期并发症率增加。而腰麻使机体处于低应激状态，仅使部分血管张力下降而不直接抑制心脏功能，虽然有效血容量在一定范围内的减少使血压下降，而外周阻力也下降，并不影响一般组织器官灌流，尚能减少手术出血。对心脏而言，一定程度的血压下降，虽然减少了冠状动脉的血液灌流，使供氧有所减少，但由于心脏后负荷的下降和静脉心脏反射性心率减慢却大大降低了心脏的氧耗，综合效益是有利的^［4］。现代腰麻，由于药物脂溶性和浓度的合理选择及平面控制，一般不影响呼吸，麻醉效果完善而又有保障，一般无须与全麻联合。但对一些合并严重心血管疾病的患者及已存在呼衰的患者和手术体位不利于呼吸管理的患者，为防意外，争取主动，增加PaO2,减少和延缓病理性缺氧损害，腰硬联合复合浅全麻也是有益的。全麻用药选依托咪酯（福尔利）和瑞芬太尼持续泵注为佳。现代腰麻也优于单一硬膜外麻醉。⑴硬膜外麻醉用药量大，有造成局麻药中毒的可能而干扰循环，以骶麻尤然,老年低蛋白血症较易发生；⑵腰麻虽然为半身麻醉（截断性阻滞）但其对交感神经的阻滞范围与腰段硬膜外阻滞相同，因L3以下脊神经无交感神经发出；⑶下肢手术腰麻可施行单侧阻滞而硬膜外阻滞必定是双侧的，其对循环的影响不会比硬膜外大；⑷现代腰麻的运动感觉分离状态对回心血量的影响不大；⑸单一硬膜外阻滞由于骶丛阻滞不全，其阻滞效果达25%不满意［1］，远逊于腰硬联合阻滞。
2.老龄患者腰麻的管理特点。

       最重要的是注重术前对体格的全面了解，包括常规心脏彩超、胸片、血气电解质、近期心电图、血压、血脂、血糖、肝肾功能、凝血功能及口服抗高血压药、抗血栓药（阿斯匹林、巴米尔、中药再造丸等）的情况，要尊重内科会诊意见，认真做好术前准备。高血压糖尿病患者要强调24小时监测的稳定而不是单次监测的正常；要注意老年脱水低蛋白血症及心衰对血压的影响，善于从正常血压看到不正常因素；不主张术晨服用降压药或注射胰岛素。术中做好心血管意外的防范准备，常规中心静脉压监测下输液、输血；血压血糖保持正常范围的升高是有益的，血压下降不低于术前的10—15%,血糖不超过12mmol,提倡入室前预输液，麻醉前输胶体液，麻醉后预注少量血管活性药，必要时泵注，避免血压大起大落。适当适时给予激素、心肌营养强壮药（参附、参麦）、适量的葡萄糖(酌情给胰岛素)、钾、镁制剂，着意改善心肌代谢也是有必要的。特别指出，老年股骨头置换术骨水泥循环抑制的问题，前列腺汽化电切的高容量心衰、水中毒、电解质紊乱问题，都要引起特别关注。呼吸管理除常规面罩吸氧外，一般不主张强化用药，以免影响咳痰反射或导致舌后坠。复合浅全麻的患者，最好应用喉罩，保留自主呼吸或行辅助呼吸，这样可减少全身用药对循环和术后苏醒的影响，也避免气管插管的应激性反应。
四、结语
        一个高质量的腰硬联合麻醉应是完善的临床效果与最小的生理扰乱两者的统一。根据个体与手术的特点，选最佳的药物，配最适的浓度，用最恰当的容量和比重，予最合理的注速，得到硬膜外技术最有力的保障，达到最理想的平面、强度和时间，施行最科学的管理，实现对机体最小的干扰。现代腰麻已广泛用于老年人，也广泛用于长时间手术及术后止痛，已不提倡术后去枕平卧8小时的强迫体位［2］，消除了头痛的苦恼，这不能不说是脊麻历史的进步。
参考文献
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