【Abstract】 Objective To investigate the effect of posture and mechanical ventilation(MV) on central venous pressure(CVP) in critically ill patients. Methods 23 critically ill patients were enrolled in this study with MV and CVP measurement. CVP, heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP),oxygen saturation of pulse(SpO2),and Riker’s sedation-agitation score(SAS) were obtained simultaneously with a backrest elevation of 30° or with a supine flat position at different MV conditions. Results There was no difference between CVP of the two positions at the same MV condition(P>0.05). CVP increased gradually by the increment of positive end expiratory pressure(PEEP) with both positions(P<0.05). SpO2 decreased and SAS increased when the position was adjusted from 30° to supine and when the ventilator was detached with both positions. There were no difference in HR and MAP between different positions and between different MV conditions. Conclusions CVP wasn’t influenced by the posture. CVP increased gradually with the increment of PEEP. Changing posture and detaching ventilator led to the deterioration of oxygenation and agitation. Maintaining of posture and MV when measuring CVP could improve the security and comfortableness of patients，and reduce the work of nursing.
【Key Words】 Central venous pressure; Posture; Mechanical ventilation; Positive end expiratory pressure 

        中心静脉压（CVP）广泛用于评估血容量及心脏前负荷，很早以前人们就发现体位对健康人CVP没有明显影响[1]，但在危重病人中尚无一致结果[2～4]；机械通气（MV）可使中心静脉压增加，其中以呼气末正压（PEEP）作用最为明显[5]；但同时改变体位与机械通气水平对中心静脉压的影响尚了解不多。目前ICU中CVP监测需调节病人至平卧位并脱开呼吸机，测量过程繁琐并给患者带来一定的风险与不适。本研究旨在评估不同体位及机械通气条件对CVP的影响，探寻“真实”条件下与常规条件下所测得的CVP间的联系，为简化CVP测量程序，增加病人的安全性与舒适性提供理论依据。
1对象与方法
1.1 对象 

        选择2005年12月～2006年3月因患各种疾病需要机械通气及中心静脉压测量的患者23例，男17例，女6例；年龄30～87岁，平均（57.8±14.9）岁。[样本含量是否计算？是否为住院病人？]

1.2 方法 
       本研究为前瞻性自身对照研究，患者体位设定为30°卧位与平卧位。患者均接受呼吸支持（Puritan-Bennett 840型呼吸机，美国Tyco集团）；SIMV＋PSV模式，指令频率8次/分，潮气量8ml/kg，压力支持水平根据呼吸机监测到的呼出潮气量调整，使呼出潮气量约等于8ml/kg；流量触发，触发灵敏度2L/min；吸入氧浓度根据病情调整，控制在35％～80％；PEEP设为0、3、6、9、12、15cm H2O 6个水平，测定时由低到高逐渐递增。经右锁骨下静脉置入中心静脉导管（深圳益心达公司）后，床旁拍摄胸部正位X片，确认导管尖端位于上腔静脉与右心房交汇处。
在不同研究条件下，使用IntellivueMP60型心电监护仪（荷兰Phillips公司）测量患者的CVP、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、指脉搏血氧饱和度（SpO2）；患者的Riker镇静-躁动评分（SAS）[6]。中心静脉压参考点固定在右侧腋中线与第四肋间交点处，使用水平尺调整压力传感器保证参考点与传感器位于同一水平。首先测量脱机时30°卧位和平卧位时的各参数，此后每隔1小时测量某一PEEP值机械通气时两体位下的各参数，PEEP值由0至15cmH2O递增，每次增加3cmH2O。

1.3统计学处理 
       统计数据以x ±SD表示，总体比较采用三因素方差分析，脱机时两体位比较采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
  2 结果 
         2.1体位对CVP等的影响
30°卧位与平卧位比较，两体位间CVP、HR及MAP总体无明显变化。30°卧位时SpO2明显高于平卧位（P<0.000），SAS评分较平卧位低（P<0.000），说明患者半卧位时较平卧位氧合更佳，躁动程度更轻，剔除神经系统疾病致昏迷患者后，两组SASa评分比较结果相似。结果见表1。

表1  两体位各参数总体间比较（ ±SD）

Table 1  Comparison of the outcome between two postures（ ±SD）

 

 

       2.2 机械通气条件对CVP等的影响 
      各机械通气水平间比较显示，脱机及PEEP=0或3cmH2O时，CVP无明显改变；脱机时CVP明显低于PEEP≥6cmH2O时；PEEP=12cmH2O时，CVP亦较PEEP=0及3cmH2O时高；PEEP=15cmH2O时CVP较其他各组均明显升高；CVP随PEEP水平逐渐递增（P<0.05）。脱机时SpO2明显低于机械通气时，而PEEP=0时亦低于其他PEEP水平时（P<0.05）。脱机时SAS评分较机械通气时明显增加（P<0.05），剔除神经系统疾病所致昏迷患者后，各组间SAS评分比较结果相似，且变化更加明显（P<0.05），说明病人脱机时氧合更差，躁动加重。PEEP=3cmH2O时HR高于PEEP=6及9cmH2O时（P<0.05），但无临床意义，其他条件下两两比较无差异，不同机械通气条件对MAP无明显影响。结果见表2。

表2 不同机械通气水平间比较（ ±SD）

Table 2  Comparison of the outcome between different MV conditions（ ±SD）

 

注：*指与脱机时比较有统计学意义，◆指与机械通气且PEEP=0时有统计学意义，□指与机械通气且PEEP=3cmH2O时有统计学意义，〓指与机械通气且PEEP=6cmH2O时有统计学意义，●指与机械通气且PEEP=9cmH2O时有统计学意义，§指与机械通气且PEEP=12cmH2O时有统计学意义。P<0.05有统计学意义。                                                                               讨 论 
        ICU中的危重病人常因各种原因难以平卧，这类病人很难按照常用方法测量CVP。机械通气病人往往同时使用PEEP，当脱开呼吸机测量CVP时，PEEP对气体交换的有益作用将迅速丧失[7]，病人发生低氧血症的危险增加，也增加了病人的不适与躁动。撤除PEEP将使静脉回心血流增加，患者的心血管状态与使用PEEP时并不相同。因此，常规的CVP测量方法所测量出的CVP并不是一个“真实”的CVP，影响了CVP测量的准确性和安全性。 
       体位改变对危重病人CVP及其他血流动力学参数的影响的报道结果并不完全一致[2～4]，Haywood等[2]进行的一项观察研究指出，体位改变后CVP的变化主要是由胸骨切迹参考点的空间位置改变引起的，如果将参考点固定在第四肋间腋中线交点，CVP随体位变化很小。McGee[3]也通过胸部MRI说明了第四肋间腋中线交点作为参考点要优于第四肋间胸骨平面或胸骨角作为参考点。我们的研究也证实，体位改变对CVP无明显影响。机械通气使患者CVP明显升高，其中PEEP效果尤为显著[5]，本研究中发现CVP随PEEP递增，我们分别分析了两种体位时CVP与PEEP的关系，结果与前述相似，也与现有研究一致。且根据CVP变化趋势，我们可以大致估计各PEEP水平下的实际CVP：PEEP在0～6cmH2O时测量值减去1即为真实CVP，PEEP在9～12cmH2O时，测量值减去2cmH2O即为真实CVP，PEEP在15cmH2O时，测量值减去3cmH2O即为真实CVP。结果见图1。
                                                                                 参 考 文 献
1． McGee SR. Physical examination of venous pressure: a critical review[J] Am Heart J, 1998; 136(1): 10-18
2． Amoroso P, Greenwood RN. Posture and central venous pressure measurement in circulatory volume depletion[J]. Lancet, 1989; 2 (8657): 258-260
3． Haywood GA, Joy MD, Camm AJ: Influence of posture and reference point on central venous pressure measurement[J]. BMJ, 1991; 303(6808): 626-627
4． Giuliano KK, Scott SS, Brown V, et al. Backrest Angle and Cardiac Output Measurement in Critically Ill Patients[J]. Nursing Research, 2003; 52(4): 242-248
5． Wildsmith JA, Marshall RL. Positive end-expiratory pressure. Immediate haemodynamic effects during artificial ventilation[J]. Anaesthesia, 1978; 33(1): 20-24
6． Riker RR, Picard JT, Fraser GL: Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999;27:1325-1329
7． Pinsky M, Vincent JL, de Smet JM. Estimating left ventricular filling pressure during positive end-expiratory pressure in humans[J]. Am Rev Respir Dis, 1991; 143(1): 25-31

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