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Recent Advances in Awake Craniotomy

韩如泉  王德祥  王保国

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100050

Ru－quan Han MD，PhD，De－xiang Wang，MD，Bao－guo Wang，MD，MBA

Department of Anesthesiology，<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Beijing Tiantan Hospital，Affiliate of Capital University of Medical Sciences，Beijing

100050，China

ABSTRACT

　　Awake craniotomy is the technique for certain neurosurgical procedures including excision of lesions for eloquent cortical areas，which the key advantages is the ability to assess the patient’s neurological status with intraoperative brain mapping. However，this benefit has to be balanced against the loss of control of ventilation and assurance of immobility. Anesthetic techniques for awake craniotomy have been evolving over many years and include local anesthesia and sedation or true asleep－awake－asleep techniques using general anesthesia with intraoperative wake－up. This review discusses the recent advances of indications and contraindications，preoperative assessment，intraoperative management and monitoring and potential complications in awake craniotomy.

　　Keywords：Awake craniotomy；Anesthesia；Neurosurgery

Corresponding author：Ru－quan Han

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　　近年来随着神经影像学、神经导航、术中神经电生理的手术监测技术在临床中的应用和发展，神经外科手术已经从传统的解剖学模式向现代解剖－功能模式转化，大大提高了手术质量和手术效果。采用术中唤醒状态下，应用术中电刺激技术进行脑功能监测，是目前尽可能切除脑功能区病灶的同时保护脑功能的有效方法。术中直接电刺激判断大脑功能区对全身麻醉术中唤醒技术要求较高，这种麻醉方法既需要病人开、关颅过程镇痛充分能够耐受手术，在麻醉与清醒过程平稳过渡，又需要病人术中皮层电刺激时足够清醒配合神经功能测试，而且术中需要有效控制气道，不发生呼吸抑制，同时保证病人的舒适性而无误吸、无肢体及躯干乱动。现对神经外科术中唤醒麻醉的相关问题进行综述。

　　一、术中唤醒麻醉适应证和禁忌证

　　（一）术中唤醒麻醉适应证

　　1. 脑功能区占位^[1－5]

　　主要包括位于脑主要功能区（如中央前、后回、语言区、Wernickle区、角回和缘上回）的胶质瘤、动静脉畸形等。

　　2. 功能区顽固性癫痫^[6－8]

　　外科手术是治疗顽固性癫痫最有效的方法，功能区顽固性癫痫目前首选软膜下横纤维切断术（MST）。

　　3. 脑深部核团和传导束定位^[9]

　　主要用于难治性运动功能障碍等的手术治疗，如帕金森病、肌张力障碍。手术治疗有立体定向毁损性手术和脑深部电刺激（DBS）植入术。

　　4. 难治性中枢性疼痛的手术治疗^[10]

　　当各种中枢性疼痛经心理、物理方法和药物治疗仍不能达到有效镇痛，且疼痛成为患者难以忍受的主要症状并严重影响患者生活质量时，可考虑进行外科手术治疗。

　　（二）术中唤醒麻醉禁忌证

　　1. 绝对禁忌征

　　（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；

　　（2）术前有意识、认知障碍者；

　　（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，难以完成术中的神经功能监测；

　　（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物的返流误吸；

　　（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；

　　（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；

　　（7）无经验的外科医师和麻醉医师。

　　2. 相对禁忌征：

　　（1）对手术极度焦虑恐惧，手术期间不合作者；

　　（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；

　　（3）病理性肥胖，BMI>35kg/m²，合并有肥胖性低通气量综合征；

　　（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；

　　（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；

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　　（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；

　　（7）有全身或重要器官感染者；

　　（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。

　　二、麻醉前访视与麻醉前用药

　　（一）麻醉前访视

　　完善的术前准备与麻醉前访视是保证术中唤醒麻醉顺利进行的重要组成部分。麻醉前需对病人做好各方面的准备工作，总的目的在于提高病人的麻醉耐受力和安全性，在最大程度切除病灶的同时，保护和改善脑功能状态。

　　1. 精神状态准备

　　手术中唤醒阶段病人的良好配合和稳定的精神状态是手术成功的重要前提。术前必须设法解除病人的紧张焦虑情绪，恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，针对存在的顾虑和疑问进行说明，以取得病人信任，争取麻醉中的充分合作。对过度紧张而不能自控的病人应视为唤醒麻醉的禁忌证。

　　2. 呼吸道的准备

　　麻醉前对气道的评估极为重要，术前气道困难评估不够可致麻醉中产生气道梗阻；慢性阻塞性肺病、哮喘、上呼吸道及支气管肺部感染均可造成术中频繁咳嗽咳痰，升高颅内压，影响手术过程。对于合并困难气道、上呼吸道感染、未经控制的肺病患者应视为唤醒麻醉的禁忌证。

　　3. 胃肠道准备

　　唤醒麻醉术前均需常规排空胃，目的在防止术中返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。

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