Comparative Study on Different Postoperative Analgesic Methods after Undergoing Transurethral Resection of the Prostate<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

胡卫星*Weixing Hu
曾凡雄*Fanxiong Zeng
何　农#Nong He, MD, PHD
*北京大学首钢医院泌尿科 北京 100041
*Department of Urinology, Beijing University Shougang Hospital Beijing 100041
#北京大学首钢医院麻醉科 北京 100041
#Department of Anesthesiology, Beijing University Shougang Hospital Beijing 100041

ABSTRACT

Objective: To observe the effect of two different analgesic methods after transurethral resection of the prostate.
　　Methods: This study was designed to compare patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and analgesia by irrigation of bladder in 60 postoperative patients. VAS, SpO₂, sedation, heart rate, times of bladder spasm, nausea, vomiting, and itching were measured and recorded at same time-points 72 hours after surgery.
　　Results: The analgesic effect of the two analgesic method was almost same.
　　Conclusion: The two analgesic methods are suitable for the postoperative patients undergoing transurethral resection of the prostate.
　　Key words: Transurethral resection of the prostate; Patient-controlled epidural analgesia; Analgesic

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　　经尿道前列腺电切术患者的手术后镇痛方法有多种，目前最常采用的是硬膜外间隙镇痛和经膀胱局部麻醉药液持续冲洗镇痛。本研究旨在比较两种不同镇痛方法的效果，以期为临床工作提供相关的镇痛资料。

材料和方法

一般资料: 选择ASAⅡ～Ⅲ级, 择期实施经尿道前列腺电切术的患者60名，体重63～85kg, 身高167～178cm，年龄62～78岁。将患者随机分成A、B两组, 每组30名。
　　手术后镇痛方法: 手术前1天, 麻醉医师在病房指导患者VAS表的使用。手术后两组患者均插入带气囊导尿管,并且开始接冲洗液进行膀胱冲洗。A组患者在手术结束时向硬膜外间隙内注射0.5%布比卡因 5ml和吗啡1mg，然后连接镇痛泵（韩国，奥美）。其镇痛液为0.125%布比卡因、0.002%吗啡的混合液，背景输注速度为2ml/h, 单次给药剂量为3.5ml/次，间隔时间为40min。B组患者拔出硬膜外间隙导管，在膀胱冲洗液用0.02%利多卡因溶液进行膀胱冲洗。
　　监测项目: 在手术后12h、24h、36h、48h、60h和72h时记录视觉模拟评分（VAS）、镇静程度、膀胱痉挛次数、恶心、呕吐、瘙痒、SpO₂。VAS评分法是以0分为完全无痛，10分为患者认为的最剧烈的疼痛，中间的数值由患者评定。患者镇静程度的评估采用以下标准: 1=清醒/焦虑; 2=清醒/平静；3=清醒/嗜睡; 4=睡眠/易唤醒；5=睡眠/难唤醒; 6=睡眠/不能唤醒。在手术后72h时停止使用镇痛泵。
　　膀胱痉挛的诊断标准: 患者有强烈尿意，下腹部膀胱区剧烈疼痛，留置导尿管不通畅，引流尿液血色加深，尿液向冲洗液导管返流或从尿管周围喷出。上述症状反复出现，间隔时间数分钟至数小时。
　　统计方法: 组间数据采用t检验, P<0.05为差异有显著性。

结 果

　　两组患者手术后第1h、4h、8h、12h、24h和48h时记录的血压、呼吸频率、心率、SpO₂均与手术前值相近似，并且两组之间无显著性差异。两组患者在上述时间点的VAS、镇静程度、膀胱痉挛次数（表1）、恶心呕吐和瘙痒发生率均无显著性差异（表2）。

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讨　论

　　前列腺增生症(BPH)的患者年龄偏大, 一般情况不佳, 并且多伴有心脑血管以及其它系统疾病。行经尿道前列腺电切术时, 不但手术中难以管理, 而且手术后由疼痛引发的一系列并发症也随着对手术后疼痛机理不断阐明得到了人们的重视^[1]。因此, 对手术后患者进行满意的镇痛治疗也逐步受到了越来越广泛地重视。
　　经尿道前列腺电切术患者手术后疼痛主要包括两个方面：一方面是电切手术后的伤口疼痛, 而另一方面是膀胱的痉挛性疼痛, 而后者是患者手术后感到不适的最主要的原因, 也是手术后诱发一些并发症的重要诱因。因此, 此类患者的手术后镇痛处理主要是预防这种疼痛。
　　手术创伤可导致局部疼痛介质释放, 持续激动外周伤害性感受器, 使脊髓背角神经元的兴奋阈值降低, 使外周和中枢伤害性神经元致敏, 从而产生痛觉过敏^[2]。在这种情况下, 即使非伤害性刺激也可以致痛。
　　BPH经常引起下尿路梗阻, 膀胱逼尿肌代偿性肥厚或反射亢进, 以增加收缩力来维持排尿功能平衡, 导致逼尿肌牵张反射阈值下降, 膀胱传入冲动增加, 随着患者年龄增大, 大脑对脊髓排尿中枢的抑制作用减低，因此易产生不稳定性膀胱^[3]。膀胱痉挛的动力学表现为低顺应性膀胱和不稳定性膀胱。虽然手术解除了梗阻, 但膀胱逼尿肌收缩力过弱, 在其功能未恢复前仍持续有功能亢进, 同时手术后气囊导尿管压迫膀胱颈部和三角区造成持续压力, 逼尿肌牵张感受器受刺激兴奋, 传导到大脑产生尿意, 并反射性引起逼尿肌收缩, 当膀胱内压达7kP时, 即可引起逼尿肌痉挛性收缩和疼痛^{[4, 5]}。
　　目前，用于此种手术的镇痛方法主要是硬膜外间隙镇痛和经膀胱冲洗局部麻醉药镇痛。传统的较好镇痛方法是在配制膀胱冲洗液时加入一定剂量的局部麻醉药^[6], 并保持一定的温度^[7], 持续冲洗膀胱, 这种方法主要是阻断了外周的伤害性感受器, 防止了伤害性冲动的传递, 从而起到镇痛作用。其副作用主要是利多卡因大量吸收后可引起心动过缓。PCEA方法中的吗啡可弥散入蛛网膜下隙，与脊髓背角阿片受体结合, 节段性、选择性阻断亢进的神经反射来产生镇痛效果, 作用可靠。直接注入硬膜外间隙的局部麻醉药布比卡因能阻断膀胱感觉神经冲动的传入，中断膀胱痉挛发生的反射弧，从而解除逼尿肌痉挛。其副作用有呼吸抑制、瘙痒、恶心、呕吐及尿潴留^[8]。
　　在本实验中, A、B两组的方法均十分有效, 并且无显著性差异, 副作用发生率也很低, 说明这两种镇痛方法对于经尿道前列腺电切术患者均较为合适。

 参考文献
1. 袁寄生, 田家骏，樊游掌，等. 前列腺手术后硬膜外间隙注药止痛50例报告.临床泌尿外科杂志，1994，9:93
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3. Brading AF，Turner WI.  The unstable bladder:Forwards a common mechanism. Br JU rol,1994,73:3-6
4. 张卫星，高锦春，何小祥.前列腺手术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会. 临床泌尿外科杂志，1997，12 :172-173
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8. 赵俊，李树人，宋文阁. 疼痛诊断治疗学. 郑州:河南医科大学出版社，1999.219～227