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| 产科领域中持续硬膜外麻醉是剖宫产的主要麻醉方法。病人自控镇痛（PCA）技术出现后，硬膜外病人自控镇痛（PCEA）技术因其效果确切、操作简便，成为产科领域中最为广泛采用的镇痛技术。随着临床病例的大量累积，该技术的相关并发症相继报导。本人回顾2006年本院硬膜外麻醉联合PCEA技术下产科剖宫产术术后患者的脊神经并发症作一简要介绍。 2006年全年，本院持续硬膜外麻醉下剖宫产术共行971例，术后均予PCEA镇痛。持续硬膜外麻醉常规选择L1-2或L2-3间隙，于左侧卧位下左旁侧径路穿刺置管，头端留管 统计术后随访结果，971例剖宫产术产妇有9例出现术后神经症状，发生率为0.93％，其中6例症状轻微，仅表现为一侧下肢大腿皮肤的麻木感，有2例产妇除外麻木还出现短期的单侧下肢肌力下降，1例产妇出现较为持久的单侧下肢肌力下降，主要表现为屈髋不能，经肌电图确诊为股神经受损。9例病例年龄在22～31岁，孕足月临产，术前基本情况良好，无步行不利，无下蹲困难，没有腰背下肢酸痛等情况，术前检查无异常，符合硬膜外麻醉的适应症。9例病例中有5例在置管中出现电击样神经根刺激症状，但并非所有置管时有刺激症状的产妇术后会出现神经症状。9例产妇无1例在穿刺时出现电击样剧痛。有趣的是，我们选择的穿刺点是在左旁侧径路，而所有的病例均出现右下肢的感觉异常，与穿刺点不在同一侧。所有病例的共同点是，麻醉消退后，出现右侧下肢大腿感觉迟钝（L 讨论 椎管内麻醉后脊神经损伤国内外已有相关报道，但临床观察发现椎管内麻醉后脊神经损伤在产科的剖宫产术中发生率较高。Brooks等认为剖宫产术后的神经功能障碍大多数情况下与产妇的本身病理生理情况有关：妊娠时孕妇体内各种激素水平发生了变化；腹内压增高；胎头在骨盆内可挤压并损害股神经（L2-L4）。本文9例脊神经损伤是否与产妇特殊的生理改变有关尚未完全明了，所以剖宫产术后产妇出现下肢感觉、运动异常，出现下肢麻木、短暂的运动障碍等现象时就应引起格外注意。持续硬膜外麻醉下脊神经的受损大致可分为以下几种情况： 局麻药的神经毒副作用 局麻药致脊神经损伤的机制尚未完全清楚，Gold MS等研究表明局麻药可使神经长时间去极化和细胞内钙浓度增加，从而导致神经损伤。局麻药的神经毒性具有浓度依从性和时间依从性，即浓度越高毒性作用越强，时间越久毒性作用越强。这也许是为什么联合了PCEA后神经系统并发症上升的原因所在。局麻药神经毒性最常表现为暂时性神经损害（TNS），在脊麻后6-36小时出现单侧下肢、臀部、腰背部疼痛、感觉迟钝、肌力下降、麻木和异感，持续时间1-10天。 阿片类药的神经毒性 阿片类药物具有神经毒性已越来越成为临床共识，对大量长期吸毒者调查发现，吸毒者最后都存在有周围神经或末稍神经炎表现。局麻药和阿片类药联合应用具有协同作用，局麻药选择性作用于神经纤维上的钠离子通道，抑制钠离子内流从而阻断神经动作电位的发生和传导，阿片类药物作用于阿片受体，增强钾离子的传递，引起神经细胞动作电位的超极化，从而降低其兴奋性。因此，两药联合应用使毒性增强。 麻醉操作致神经损伤 常见的麻醉操作失误有：穿刺针直接损伤、硬膜外置管损伤、误注刺激性化学药物等。穿刺损伤脊髓极为罕见，若误穿入脊髓可产生剧烈疼痛，偶尔发生意识消失或暂时性动脉血压增高。损伤神经根也比较少见，可有电击样剧痛，损伤后立即出现相应区域的神经功能障碍，临床不难鉴别。硬膜外导管损伤临床发生率较多见，但导管误伤者并不一定表现为神经 |
| 损伤症状，而临床上很多有神经症状的病例并没有置管时神经刺激表现。但是PCEA下长时间留置的导管有可能压迫神经根，而在前瞻性大样本神经阻滞的临床观察中发现，受到机械性牵张或压迫的神经对局麻药毒性更易感。PCEA下无限接近神经根的导管顶端微量（2ml/h）释放局麻药和阿片类药配伍制剂，使药物不均匀地局限于单根神经根附近。在前述病例中，虽然我们采取了左旁侧路穿刺路径，但这时针尖顶端正对着右侧，置管时导管最易留置于硬膜外腔右侧。上述原因也许可以部分解释硬膜外联合PCEA时为什么容易发生神经损伤及损伤侧位于穿刺点对侧肢体。 血肿或感染导致脊神经损伤 血肿或感染导致脊神经损害是神经损伤中最为重要的一种。血肿通常发生于术后0-2天。血肿形成时间长短、压迫形成速度、压迫程度对神经功能恢复至关重要。表现为麻醉后感觉运动迟迟不恢复，或恢复后又出现麻木，根性背痛，麻痹，瘫痪。突出的体征为背部剧烈局限性腰痛。尽早椎板切开减压是治疗关键。硬膜外间隙感染出现在椎管内麻醉后3-10天，首先表现为发热，穿刺部位局部疼痛，节段性放射痛，严重者发生截瘫和大小便失禁，有脓肿压迫时预后不良。手术减压及有效的抗生素治疗是关键。本文病例无论从发病时间还是及时的CT、MRI检查都可排除血肿和感染。 处理 剖宫产术后引起神经功能障碍的机制尚不明了，虽然重症病例的发生率很低，但其后果很严重。下肢出现神经功能障碍的症状后，早发现、早诊断、早处理是改善预后的关键 诊断 首先应确定是否有神经功能障碍：局麻药作用消失后，若下肢感觉运动功能未恢复或恢复后再消失，应高度怀疑有硬膜外血肿，应先告知病房医护人员观察下肢功能恢复情况。其次，应确定病变部位是在脊髓或外周：根据主诉及仔细的神经功能检查，对运动、感觉、反射作出判断，若难以确诊时可做CT、MRI、腰穿、脊髓造影、动脉造影、肌电图等检查。肌电图对鉴别髓内病变与神经干损伤有一定价值。再者，确定功能性或器质性：长时间的皮肤麻木和肌肉瘫痪多为器质性病变。感觉异常和括约肌功能障碍有时为功能性改变，治疗一段时间可以恢复。若为器质性病变还应确定在髓内或髓外。髓外压迫特征为在受压神经支配区出现疼痛或放射性疼痛，感觉通路受压区皮肤过敏或麻木，感觉障碍呈上行性发展，括约肌功能障碍出现较晚，运动通路受压区先有痉挛后出现瘫痪；髓内病变的感觉障碍呈下行性发展，括约肌功能障碍出现较早。通过脊髓造影、腰穿测压、脊柱X线照片、CT、MRI等可确定诊断。 治疗 积极去除病因是获得良好预后的关键：及时终止PCEA，拔除留置的硬膜外导管，解除对神经根的压迫和药物刺激。硬膜外血肿应尽早手术探查，一般在6小时内清除血肿效果较佳。若有感染应用广谱抗生素治疗，若为原发病巧合则应治疗原发病。其次对症治疗是促进神经功能恢复的重要手段：当髓内有水肿或神经根水肿时，尽早时用皮质激素治疗，有助于病变局限，并加速渗出液的吸收。使用非麻醉性镇痛药对缓解疼痛和肌肉痉挛有效。另外维生素类神经营养药和促神经生长药，如神经节苷脂，鼠神经生长因子等也是有效的辅助治疗手段。中西医结合综合康复治疗对某些病人疗效甚佳。 预防 硬膜外麻醉和PCEA是经济、简便、有效的临床麻醉及镇痛方法，它的优点勿庸质疑，已为临床所证实。但是，我们也应当正视两者众多潜在的风险。严格硬膜外适应症，严格硬膜外穿刺操作规程是防患于未然的前提，对于穿刺困难的病例避免反复操作以免加重损伤。在满足手术要求的前提下，应尽量选择低毒、低浓度局麻药，以最低有效浓度的局麻药行硬膜外阻滞和PCEA也是预防神经损伤的关键，另外应当避免用阿片类药物作PCEA持续输注。总之，我们不能因噎废食，而应不断研究和探索，找到更佳的方法服务于临床。 |