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<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> Evidence－based Methods to Reduce Perioperative Risks 王天龙 于瑶 北京大学人民医院麻醉科，北京 Tian－long Wang，Yao Yu Department of Anesthesiology，Peking University People’s Hospital，Beijing ABSTRACT The article summarizes and analyzes the evidence－based methods to reduce perioperative risk in the past decade.Preventive coronary artery blood flow reconstruction，perioperative administration of b－receptor blocker，α2－receptor agonist，calcium antagonist，nitriate and antiplatelet drug，decreasing－lipid medicine and intrathecal analgesia were evaluated in order to reasonablly be used for perioperative high－risk patients. Key words:Perioperative period；Risk;Evaluation 本文的目的旨在探究围术期心脏风险的证据及各个证据的有效性，并将其总结成为临床应用的循征医学证据。 一、围术期评估 危险度评估应从病史及体检入手，目前以校正心脏危险指数（RCRI）最为有效且方便记忆。 危险度评估配合心脏检查能取得较好的效果。最为简便的是心电图检查，高危患者如发现任何心电图异常，其围术期的风险增加两倍；而心电图正常的低危患者，则围术期风险较低。二维超声心动图检查可从多方面对病人进行评估，心室功能能够反映心脏风险，二尖瓣返流提示患者预后较差，主动脉狭窄也会增加患者围术期的危险。 运动心电图最能反映术前心脏风险。但在女性患者及静息心电图即存在异常的患者，ST段压低可能不具特异性。由于各种原因无法运动的患者可应用潘生丁扩张冠状动脉后行心肌灌注扫描（DTI），如心室肌灌注缺失的面积大于30％，则术后心血管意外的发生率明显增高。 |
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 但DTI的假阴性率较高，大约是多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）试验的两倍以上。 对于假阴性患者，由于认为其是安全的，就不会在这些患者应用有效降低风险的措施。而对于假阳性患者冠状动脉造影的比例明显升高，但并不增加冠状动脉血运重建术的比例。 目前，越来越多的证据表明多巴酚丁胺负荷超声心动检查更适合做术前筛查，并且该检查还可以评估静息时心室及瓣膜功能，发现室壁运动异常。 二、降低围术期风险的方法 （一）预防性冠状动脉血运重建术 冠状动脉左主干、三支病变及心室功能差的患者行冠状动脉血运重建可以有效降低死亡率，对于非心脏手术的患者同样有效。但预防性冠状动脉血运重建本身也是有危险的。只有当药物治疗的患者行非心脏手术发生心血管意外的危险性高于冠状动脉造影及血运重建的危险性时，预防性血运重建才是有益的。 冠状动脉旁路手术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比较，短期看来PCI猝死的发生率比CABG低六倍。但CABG的远期效果要优于PCI，其优势在术后3－4年逐渐显现。PCI后行择期非心脏手术，如间隔小于6周，则心血管意外的发生率有所增加。 糖尿病患者PCI术后的死亡率较高。目前PCI术后需较长时间应用抗凝药及抗血小板药，因此延长了与下次手术之间的间隔。随着冠状动脉旁路手术的不断发展，非转流下行冠状动脉旁路手术（OPCAB）可有效降低高危患者围术期猝死、心肌梗死及心房纤颤的发生。OPCAB的一年死亡率与CABG无异，但需二次手术的可能性为CABG的两倍。因此，就短期而言，很难明确哪种冠状动脉血运重建方式更好。 另有研究表明冠状动脉血运重建与药物治疗两年死亡率无显著差异，虽然冠状动脉血运重建的患者术后院内心肌梗死发生率下降25％，但此差异不具显著性，且两组远期疗效无显著差异。 术前负荷检查评估的综合分析显示如患者负荷检查呈阳性则应接受冠状动脉造影检查，可以显著降低包括左主干病变、三支病变及左室功能差的患者围术期心血管意外的发生率。 同时，药物治疗的有效性也是不可忽视。 （二）药物治疗 1．b－受体阻滞剂 围术期应用b－受体阻滞剂可有效降低术后心肌梗死的发生率。b－受体阻滞剂治疗应在择期手术前数日甚至数周开始，调节药物剂量控制患者心率在50－60bpm。 围术期应用b－受体阻滞剂可以降低围术期心血管意外的发生率及死亡率。其有效性与心脏危险度直接相关，即对高危患者作用明显，对低－中危患者作用明显下降。 长期应用b－受体阻滞剂并无积极作用。而且，术前长期服用b－受体阻滞剂的患者由于术后禁食水而停药后可能出现撤药现象，引起心肌缺血和心律失常，对于心脏手术的患者尤为明显。研究表明术前长期服用b－受体阻滞剂，行心脏手术后停药后心房纤颤的发生率最高。目前尚无数据表明b－受体阻滞剂撤药现象发生的频率以及程度。 |
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 作为临床医生我们应当牢记b－受体阻滞剂的撤药现象并尽力防止其发生。 2．α2－受体激动剂 α2－受体激动剂可以降低术后心肌缺血和心肌梗死的发生。经皮给予可乐定可以降低术后心肌梗死及死亡率。可乐定具有镇静止痛的作用，静脉应用可以减少吗啡的用量，同时也可以减少术后恶心的发生率和严重性，相关副作用却很少，并且不会引发充血性心力衰竭。其副作用包括低血压和心动过缓，其发生的比例与b－受体阻滞剂相当。 3．钙离子拮抗剂 首要问题是二氢吡啶类钙离子拮抗剂－硝苯地平会增加稳定型心绞痛患者急性心梗的发生。二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要是血管扩张剂，不具备负性变时作用，会增加心肌缺血、术后室上性心动过速的发生。而地尔硫卓可以降低心肌缺血、术后室上性心动过速、心肌梗死等心血管意外的发生。钙离子拮抗剂与其他药物配伍应用的作用我们还知之甚少。 4．硝酸盐类 硝酸盐类药物能够有效改善围术期心肌缺血，其中尼可地尔的疗效尤为明显。与钙离子拮抗剂相比较，硝酸盐类药物改善心肌缺血，降低心肌梗死发生的作用更为明显。 5．抗血小板药 低剂量阿司匹林（每日用药量低于325mg）可以降低心肌梗塞及猝死的发生率约54％。如剂量超过325mg则可能对人体有害。另有研究证实低剂量阿司匹林降低患者术后血栓栓塞事件的发生率约36％，并提示非甾体类抗炎药可以对抗抗血小板药的作用。在以上两项研究中，术前给以低剂量阿司匹林均未导致出血增加、增加输血几率。 重新分析以上数据，排除所有不明确是否应用了非甾体类抗炎药的病例，得出以下结论，阿司匹林每日用量高于650mg则心肌梗塞的发生率增加三倍，每日用量低于325mg可降低围术期心梗发生率50％。 而非甾体类抗炎药尽管具有一定的镇痛作用，对于具有心血管危险的患者来说，除非有进一步的证据，否则应当慎用。 6．他汀类降脂药 降脂治疗可降低术后心血管意外的发生率约30％。术前7天开始每日给以阿伐他汀20mg，可降低院内死亡率约50％，同时也证实了其远期（6个月）的积极作用。另有研究表明术后两天内接受他汀类降脂治疗的患者较未行者围术期死亡率降低30％。RCRI评分越高的高危患者其围术期风险越大，而他汀类降脂治疗的保护作用也就越明显。 7．椎管内镇痛 硬膜外腔单次给予吗啡后24小时内患者的应激反应明显减轻。在上个十年中，至少4项回顾性研究均证实了围术期硬膜外镇痛在镇痛效果、呼吸及心血管系统并发症等方面的优势。仍然缺乏足够的说服力证明其减少心血管意外、降低死亡率的作用。但将此项研究的数据纳入关于心脏的回顾性研究中时，胸段硬膜外镇痛降低了心肌梗死的发生，也有研究表明其可降低死亡率、肺炎和急性心梗的发生率。 三、各种预防方法的比较 各种阻滞交感神经的方法（包括b－受体阻滞剂，α2－受体激动剂和胸部硬膜外镇痛）其预防心肌梗死、降低死亡率的作用是相似的。 |
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 术后镇痛应当尽量采用硬膜外镇痛的方法。除非出现新的支持证据，不应使用非甾体类抗炎药镇痛。 目前，我们已经能够较完善的进行风险评估，而如何进行多种药物综合治疗及冠状动脉血运重建，有效降低围术期心血管风险还有很多工作需要研究。 |