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华山医院麻醉科 王海莲 周守静

　　颅内动脉瘤的治疗可以是钳夹、闭塞、用不同的材料作包裹或夹住供应动脉，这些手术操作及术中低血压可能导致局部脑缺血，若能在术中进行有效的监测就可在术中及时发现动脉夹位置的异常，维持适当平均动脉压以减少术后神经系统并发症的发生率。其中主要有以下监测方法：
一、 局部脑组织氧分压监测（PtiO₂）
　　Jodicke研究PO₂监测在动脉瘤手术中的应用以观察手术操作所引起的脑缺血。其方法是：对40个动脉瘤手术病人进行PO₂及体感诱发电位（SSEP）监测，将一探头置入动脉瘤区域的大脑皮层下，术后第一日拍CT以确证探头位置并评价脑缺血事件发生频率，临床预后以术后30日的GLSC评分为标准。结果：动脉夹闭前平均基线PO₂为23.9mmHg(2～67.2mmHg)，其中12人PO₂下降超过20％，这说明PO₂是一个监测术中短暂阻断动脉所引起的脑缺血的灵敏指标，但对于非阻断性脑缺血则无预见作用(灵敏度0.5，阳性预计值0.42，P>0.05)。夹闭动脉后，PO₂降低至最低值15mmHg，这被认为是脑缺血的阈值(灵敏度0.9，阳性预计值0.56，P=0.0003)，这表明此监测可用于临床诊断，尤其对大脑前动脉区缺血仅有PO₂监测有预见作用而SSEP则无，所以PO₂优于SSEP监测。
　　Kett的研究发现当平均动脉压低于70mmHg时PO₂明显下降，而当CSF引流后PO₂又升高。他观察了31个病人其夹闭动脉平均时间14分钟(3～52分钟)，这导致脑组织PO₂降低，PCO₂升高(P<0.01)。PO2减少至11mmHg(8～14mmHg)时，无脑梗塞发生；而当PO₂低于8mmHg持续超过30分钟后，几乎所有区域都发生脑梗塞。夹闭动脉时间累计少于30分钟对于细胞外生化指标无明显影响，谷氨酸浓度大幅升高仅见于2例患者，他们术中PO₂持续低于8mmHg时间超过38分钟。
二、 脑代谢及微量渗析监测
　　目前有一种复合微探头可置于皮层下以持续测量局部脑组织PO₂，PCO₂，PH，及脑细胞外液葡萄塘、乳酸、丙酮酸、谷氨酸浓度和乳酸/丙酮酸比值（L/P），通过综合分析这些数值变化就可知是否存在局部脑缺血。当术中夹闭动脉时，局部脑组织缺血缺氧，PO₂、PH减少，PCO₂升高。Kett对16个动脉瘤病人进行术中监测，其中5个患者PO₂轻微变化，而细胞外液微量渗析指标无变化。4个病人PO₂下降并伴有L/P升高。只有长时间阻断动脉的病人(42分钟)，PO₂<1KP，伴有谷氨酸浓度升高。在另一项前瞻性研究中发现，严重脑缺血病人有更高乳酸浓度和L/P及更低葡萄塘/乳酸(P<0.05)。在监测时间里有78％的病人PO₂<1.1KPa，共有197个缺血事件发生，PO₂<1.1KPa持时至少30分钟,并且谷氨酸浓度超过10MMOL/L,或L/P>40。
　　另外，Hutchinson认为除了谷氨酸、天门冬氨酸这些兴奋性氨基酸可作为监测指标外，抑制性氨基酸GABA的浓度变化也可反应脑缺血。他观察了12个病人，其中6个病人GABA、谷氨酸、天门冬氨酸浓度均增加，说明急性脑缺血时兴奋性氨基酸与抑制性氨基酸的比例没有失衡，而是均增高，这进一步说明GABA对缺血时神经组织有保护作用。
脑血流的监测
（一） 多普勒监测
　　术中由术者将超声多普勒探头放置在动脉外就可测得CBF，但受血管壁厚度、血液湍流等因素影响。近来有三维多普勒及时间回返超声探头应用于临床，使得监测更精确而且受上述因素影响较小。

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（二） 量稀释（TD）法
　　THOME进行一项研究以评估TD测量CBF的方法，他观察了20个病人，在大脑前动脉或大脑中动脉区域皮层下20MM处安置一装置，共记录46个缺血事件。在短暂阻断动脉时皮层下血流从27.8+/-8.4ml/100g/min平均减至13.7+/-11.1ml/100g/min(P<0.0001)，减至正常值50%平均需12秒。动脉夹取走后，CBF恢复至基线水平平均需32秒，然后表现一短暂高灌注，至41.4+/-18.3ml/100g/min(P<0.001)。术后脑梗塞发生率为15％，与术中动脉夹闭引起缺血程度有关。TD法可持续、实时监测CBF，在夹闭动脉后第一分钟内可察觉脑缺血。
（三） 外线图像测量脑血流
　　高灵敏度红外线图像用于观察暴露器官的血管和血流是非常理想的。Watson将高灵敏度（0.02摄氏度）高分辨率（50micron/pixel）红外线照相机用非常高的快门速度（2msec/frame）在术中观察皮层功能，得到高清晰度的大脑动静脉图像。当术中CBF有变化时，红外线照相机可迅速发现这些变化，然后提供该血管区域脑灌流状态的评估。这是由于暴露的脑组织的温度低于血管内血液的温度。不论阻断动脉多长时间，它总能迅速（<1S）发现阻断或再开放动脉时CBF的改变。血流减少时脑温度迅速降低(-0.3～1.3℃)。再灌注时又升高，动脉内温度回升快于脑组织。例如，阻断动脉20分钟后，温度变化在动脉中为0.02℃/s而在脑组织中0.007℃/s。
（四） 射影像学测量CBF
　　99Tm－ECD通过99Tm标记物记录脑内血流变化情况，但操作复杂且具放射性，限制了它在临床的应用。
四、体感诱发电位（SSEP）
　　SSEP用于临床已有十几年，多测量正中神经的SSEP，它只能评估大脑中动脉区域缺血情况。近年来有人用胫后神经的SSEP来估计大脑前动脉区域是否存在缺血。MinKT分析了60个病例SSEP数据发现术中进行SSEP监测[15％（9/60）]与未进行SSEP监测[22％（6/27）]的病人术后神经系统并发症发生率无明显差别。有14个病人SSEP变化显著，其中4人出现神经系统并发症；46人SSEP变化不明显，当中有5人出现并发症。所以他认为SSEP能够察觉神经缺血性损害，但并不能减少术后并发症的发生。
五、运动神经元诱发电位（MEP）
　　一直以来缺乏一种特异的方法监测前脉络膜动脉（AchA）血流不足。Suzuki用MEP即通过刺激大脑皮层手部运动神经元区域，可在对侧鱼际肌测量到变化。他共观察了108个病人，其中88人MEP无变化，术后无偏瘫；20人有MEP变化，术后有短暂偏瘫（24小时内消失）；一个病人MEP长时间消失至手术结束时仍未恢复，术后后遗偏瘫。
六、双频指数（BIS）
　　BIS不仅对麻醉深度有监测作用，而且当其值急剧下降时可能与严重脑缺血相关。Merat报道了几例临床病例说明术中不可解释的BIS降低与脑缺血有关。在一例颈动脉瘤术中，病人的SSEP 和BIS均下降。另一例病人，BIS从40％～50％降至8％，并且心指数、中心静脉氧饱和度也下降。当用药物纠正低心排后，BIS恢复正常。

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七、皮层脑电图
　　在传统脑电图基础上将电极置于大脑皮层记录图形，称之为皮层脑电图。Martin对脑电图、皮层脑电图、SSEP进行比较。两个独立的观察者分别对18个动脉瘤病人术中三组数据进行评估。发现最相吻和是皮层脑电图(Kappa=0.92)和SSEP（Kappa=0.82），而差异最大是脑电图(Kappa=-0.07)。皮层脑电图变化频率要高于后二者：当皮层脑电图无变化时，后二者也无变化。在4％病例中SSEP改变，而皮层脑电图无变化。16％的病例中，皮层脑电图有变化而另二者没有改变。这表明皮层脑电图在动脉瘤手术中更有应用价值。
八、脑干听觉诱发电位（BAEPs）
　　Jaime对15例动脉瘤患者行术中BAEP监测，其中3人有变化（2例暂时性，1例永久性），通过调整动脉夹位置、升高平均动脉压等可使BAEP值回至基线位置。从夹闭动脉到BAEP变化平均需8.9min(3～32min)，恢复时间平均为20.2min(3～60min)。
九、颈静脉球氧饱和度(SjvO₂)监测
　　SjvO₂可间接反应脑内氧利用情况。Citerio通过对蛛网膜下腔出血（SAH）病人观察以评价SAH时Sjv0₂正常值与异常值。结果：平均SjvO20.66+/-0.07(354样本，平均0.67，范围0.43～0.89)。73%的病例（259/354）在正常值范围内，10～严重病例（37/354）SjvO₂下降。
总之，随着监测手段不短完善发展，颅内动脉瘤手术安全性日益提高，术后并发症发生率也相应减少，但这些监测方法仍需临床实践的检验。