一、颅内压监测^[1]

 

根据所采用的技术不同，颅内压（ICP）监测可分为多种类型，如脑室引流测压、脑实质探头、蛛网膜下腔探头、硬膜外探头、腰穿测压、以及经颅多普勒等。表1列出了常用监测手段的优缺点。

 

表1.常用ICP监测手段的优缺点

监测手段	优点	缺点
脑室内置管	被认为是ICP监测的“金标准” 可作为脑脊液引流和采样的途径 可作为局部给药途径 可校正零点	创伤性操作 感染发生率较其他方法为高 并非所有患者均可穿刺到脑室 导管可能被血块或组织堵塞 头部位置变化时，需要重新校正零点
蛛网膜下腔 空心注水螺栓或导管探头	感染发生率较低 操作简单快速 不损伤脑实质	准确性有限 管路堵塞，或肿胀的脑组织堵塞螺栓内表面，监测失败率较高 需要反复冲洗管路
硬膜外或硬膜下导管	创伤性较小 导管容易放置	准确性有限
光纤/电-张力探头	可放置到脑室、脑实质、硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔等部位 易于固定和患者转运 ICP波形显示良好 刺激性小，感染发生率较低 无需校正零点，便于患者体位改变	监测参数随时间漂移 探头置入后无法校正零点 有导管断裂的报道 价格昂贵
间接监测手段 包括鼓膜移位、经颅多普勒和视觉诱发电位	无创监测	准确性有待进一步验证

 

近年来的非随机对照研究表明，ICP监测可能改善脑创伤、脑出血和蛛网膜下腔出血患者的转归。

 

二、脑血流监测

 

脑血流量（CBF）一直是临床渴望获得的监测指标。随着影像学技术的进步，近年来也开发出多种能够监测脑血流的功能神经影像手段，能够提供局部脑血流灌注的资料，但是对于ICU患者也存在较大的局限性，例如：所提供的是脑血流灌注的瞬间状态；患者必须转运到放射科，且检查时间较长，患者的病情必须足够稳定才能耐受检查。

目前适合于ICU床旁监测脑血流的手段主要包括三种：

（一）经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）脑血流监测技术^[2]

TCD将脉冲多普勒技术和低频发射频率相结合，从而使超声波能够穿透颅骨较薄的部位进入颅内，根据多普勒位移原理检测红细胞移动速度，直接获得颅底动脉血流速度。TCD所监测到的是颅底动脉血流速度（测量单位为cm/s），而非CBF。TCD具有无创、便于使用、可反复操作等优点。TCD在脑损伤患者中的应用主要包括三个方面：①诊断脑血管痉挛；②CBF的间接评估；③评价脑血管自身调节功能。

（二）激光多普勒（laser Doppler flowmetry，LDF）^[3]

LDF可以测定多种部位的微循环血流，脑组织是其中之一。探头需放置于颅内（通常选择脑白质区域），发射单色激光束，通过测量红细胞的数量和运动速度，整合得出表示血流量的相对数值－PU。连续和简便是这种监测手段的优点，而局部和只能获得反映CBF的相对变化则是其主要缺点。目前LDF主要应用于术中CBF监测。

（三）热弥散血流测定（thermal diffusion flowmetry，TDF）^[4]

TDF是另一项近年来引入临床的新型脑血流监测技术。TDF的原理基于组织的散热特性。监测探头也需放置于颅内脑组织中。探头具有两个温度传感器，之间保持一定距离，一个传感器对脑组织加温（39℃），另一个传感器探测温度变化，脑血流量越高，两传感器间温度差越大，以此通过微处理器计算出脑血流量。TDF与LDF的相同之处在于其监测的连续性和局部性，不同之处在于LDF所获得的是CBF的绝对数值（ml/100g/min）。近来TDF技术的发展趋势是探头体积缩小，但监测的脑组织范围增大。

 

三、脑氧和代谢监测

大脑需要持续稳定的血流灌注。当存在缺氧或灌注不足时，大脑将发生一系列生物化学异常。脑氧监测包括多种，其中临床最常应用的是颈静脉氧饱和度监测，其他还有近红外光谱仪经颅脑氧饱和度监测和脑组织氧分压监测。近年来逐渐成熟的脑组织微透析技术则是脑代谢监测的主要进展。
（一）颈静脉氧饱和度（SjvO2）监测[5]
与体循环的肺动脉血相似，颈静脉血中包含了未被脑组织利用的氧。SjvO2监测可提示脑氧供给和消耗之间的平衡，并间接反映脑血流的情况。SjvO2监测是目前ICU中除ICP之外的另一种常用脑功能监测。文献报道的应用群体包括了脑创伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑缺氧损伤、以及心血管围手术期。尽管如此，目前尚缺乏有关SjvO2监测参数和转归的确定证据。对于究竟应将脑损伤患者的SjvO2维持在何种水平，也缺乏相应的推荐意见。多数单位选择55％75％为SjvO2的目标界限。另一方面，由于SjvO2监测的是全脑氧利用状况，对于局灶性病变，其监测灵敏度可能存在问题。
（二）近红外光谱仪（NIRS）[6]
NIRS根据氧合血红蛋白与去氧血红蛋白的光吸收波长不同这一原理，进行脑氧饱和度测定。NIRS的优点在于无创和连续。与脉搏血氧饱和度不同，NIRS测定的脑氧饱和度不能区分动静脉血，所监测的是整个脑组织血管床的氧饱和度，包括动脉、静脉和毛细血管，其中约70％的成分来自静脉血。此外，由于很难排除颅外组织对光线的吸收和散射，使NIRS测定结果的可靠性受到置疑。总的来看，作为床旁脑氧监测手段，NIRS仍需要进一步摸索。
（三）脑组织氧分压（PbrO2）[7]
PbrO2是近年来开发出了脑组织局部氧监测技术，将微电极放置于脑组织，可持续监测脑实质氧分压和局部温度。有些监测设备还可同时监测脑组织二氧化碳分压和pH值。PbrO2监测引入临床的时间还不是很长，目前尚处于摸索阶段。综合多项研究结果提示，PbrO2与吸入氧浓度、脑灌注压、脑血流量和血红蛋白呈正相关，与脑氧提取率呈负相关。但是，PbrO2并不能直接替代这些参数，它应该是反映脑氧代谢的综合指标，也可以理解为监测当时的脑组织氧储备。目前尚不能单独依靠PbrO2监测提示脑代谢和血流改变。
（四）微透析技术（microdialysis）[8]
通过监测细胞外液的生化指标，微透析技术代表了组织代谢监测的重要进展。与脑实质ICP监测和脑组织氧分压监测相同，微透析监测也需要将监测导管放置到脑组织中。导管很纤细，直径仅为0.62mm。导管壁为聚酰胺材料的微透析膜，内充透析液（一般为生理盐水）。脑细胞外液中小于微透析膜孔径的物质（一般为20000道尔顿以下），可由于浓度梯度弥散到透析液。定时收集透析液进行生化分析，提示脑组织细胞外液的代谢改变。目前临床主要监测的参数包括：①能量代谢相关参数：葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷、黄嘌呤。其中乳酸/丙酮酸比值是反映缺血的主要指标；②神经递质：谷氨酸、天冬氨酸、GABA；③组织损伤和炎症反应参数：甘油、钾离子、细胞因子；④外源性物质：药物浓度。
微透析监测的应用范围广泛，包括脑创伤、蛛网膜下腔出血、癫痫、缺血性脑卒中、肿瘤和神经外科术中监测。反映脑缺血的敏感指标是乳酸/丙酮酸比值和葡萄糖浓度，预警界限分别为>30和<0.8mmol/L。

四、脑功能的多元化监测

如前所述，虽然可床旁应用的神经监测手段越来越多，但每种手段都有各自的局限性，目前尚缺乏任何单一准确有效的监测手段。近年来越来越多的研究推荐，脑功能的监测应该采取多种手段、综合评价，逐渐形成了多元化的监测理念（multimodal monitoring）[9]。脑灌注、血流、代谢以及脑电活动之间相互联系、互为因果，监测指标也具有互补性。
多元化监测并不是指应用的监测手段越多越好。盲目采用多种监测势必会增加操作并发症的发生几率，且增加患者的医疗费用。另一方面，由于单位时间内所获得的信息量增加，数据处理又成为了瓶颈问题。近期发表的有关多元化监测的研究表明，临床获得的微透析监测数据庞大，且具有明显的个体差异，与ICP、CPP和GCS评分组成具有不同特征的组合。面对这种庞大的数据资源，迫切需要可靠的分析系统。
最后，需要指出的是，虽然临床可利用的神经监测手段越来越多，但是任何资料的最终判读者仍然是人。对医护人员进行基础知识和操作技能的培训，也是一个关系到患者转归的关键问题。

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