重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)是一种病情凶险、进展迅速、并发症多、死亡率高的急腹症，常常并发腹腔高压(Intra-abdominal Hypertension，IAH)/腹腔

室隔综合征(Abdominal Compartment Syndrom，ACS)，使病情更加复杂及危险，增加患者的死亡率.临床如何处理这一复杂局面，目前仍存在诸多争议，本文就我科2002年1月—

2007年6月收治的重症急性胰腺炎并发腹腔高压/腹腔室隔综合征患者109例进行回顾性研究，探讨其治疗方法。

资料和方法

1、一般资料

109例患者中，男74例，女35例，年龄最小14岁，最大77岁，平均：56.34岁.SAP及器官衰竭的诊断符合2000年中华医学会外科分会胰腺学组SAP及相关器官衰竭的临床诊断及分级标

准，腹内压测定使用膀胱内压测定法，IAH分级采用BURCH[2]分级标准.腹腔感染的诊断，非手术治疗组通过腹部CT或腹部彩色超声多普勒定位，行腹腔穿刺液细菌培养.手术治疗组

通过术中留取脓液或坏死组织行细菌培养，术后留置腹腔引流管患者留取腹腔引流液行细菌培养.

2、分组及研究方法

按腹腔内压高低分为2组:A组IAP≤35㎝H2O；B组IAP＞35㎝H2O。两组按是否手术，又分为2个亚组（加强治疗亚组、手术治疗亚组），分别比较每组内两亚组的疗效（平均住院日、

腹腔感染率、死亡率），计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，两组比较使用t检验；计数资料比较使用χ2检验。

3、所有患者应用统一治疗方法

SAP患者均在ICU监护及加强治疗，措施包括:1.严密监测重要器官和系统功能，及早治疗其功能障碍。2.禁食，胃肠减压，使用善宁[3]减少胰酶分泌。3.给氧或呼吸机辅助呼吸改

善氧供，补充容量，维持循环稳定，水电解质及酸碱平衡。4.预防性使用抗生素。5.营养支持治疗。手术治疗亚组在上述加强治疗基础上采取手术减压治疗，若为胆源性胰腺炎，

患者同时行胆囊切除术；胆管结石患者行胆管切开取石及T管引流术。

结    果

109例患者中，A组 74例，B组35例。A组患者在年龄、性别、病因、胰腺CT评分与B组相比无显著差异，但在APACHE-Ⅱ评分、器官功能不全数与B组相比有显著差异，在死亡率上与B

组相比有极显著差异（见表1）。A组内加强治疗亚组与手术治疗亚组情况比较在平均住院日、腹腔感染发生率方面比较有显著差异，但两亚组在死亡率上无显著差异（见表2）；B

组内加强治疗亚组与手术治疗亚组情况比较在平均住院日、死亡率有显著差异，在腹腔感染发生率方面与手术治疗亚组比较有极显著差异（见表3）。

讨    论

随着对胰腺炎认识的不断深入及重症医学的迅速发展，胰腺炎的死亡率较前有明显下降，但仍高达10﹪-20﹪，SAP并发ACS发病率31.4﹪，死亡率高达60-70﹪。近年，随着对腹腔

高压/腹腔室隔综合征在重症急性胰腺炎中作用的认识及干预，进一步提高了人们对重症急性胰腺炎的认识和治疗效果。

IAH是重症急性胰腺炎的常见并发症，严重者可发展成ACS.IAH/ACS发病机制在疾病的不同病程中各不相同，SIRS期，由于炎症介质大量释放，使毛细血管通透性增加，腹腔内大量渗出积液，内脏进行性水肿，水电解质紊乱，胃肠功能障碍导致胃肠高度胀气，腹内压急剧上升，感染期主要因为腹膜后感染积液积脓急剧增多，感染性、腐蚀性大出血、腹腔内感染、腹膜炎、肠麻痹等使腹腔内压升高致IAH/ACS形成。IAH/ACS形成后会使静脉回流减少，心输出量下降，肾脏、胃肠、肝脏血流灌注进一步减少；膈肌上抬，胸腔顺应性下降，限制呼吸；使心、肺、肾、胃肠、肝脏等多器官功能出现障碍。近年来关于SAP并发ACS的治疗策略一直存在争论，部分作者[9]认为早期开腹手术，不能有效清除坏死胰腺及胰周

组织，且易造成大出血，增加腹腔感染和多次手术机会；也有作者认为[10，11，12]，一旦确诊SAP并发ACS，首要原则在于开腹手术，解除IAH。国外文献[13]亦提出关于ACS Ⅳ级治疗方案，本研究表明A、B两组患者在年龄、性别、病因及胰腺CT评分上均无显著差异，但A组患者在APACHE-Ⅱ评分，器官功能不全数上与B组相比有显著差异，在死亡率上与B组相比有极显著差异。由此，我们不难看出IAP为影响重症急性胰腺炎病情严重程度及预后的重要危险因素；缓解腹腔高压是降低重症急性胰腺炎死亡率的关键之一。

缓解腹腔高压分为手术方式及加强治疗，加强治疗主要通过禁食、持续胃肠减压、抑制减少胰液分泌，中药促进胃肠功能恢复，及床边血滤治疗等途径，尤其应用床边血液滤过技术对清除炎性介质，移除过多水份减轻组织器官水肿，保持内环境相对稳定，改善心、肺、肾、胃肠等重要脏器功能，有明显疗效。而手术方式分为微创手术与传统手术，微创手术多用于灌洗及引流腹腔积液，传统手术多用于清除坏死组织及开腹减压，由于IAH/ACS患者腹腔压力高，关腹困难，且需反复多次手术、常需采用腹部拉链手术或延迟关腹，本研究表明A组内加强治疗亚组在平均住院日、腹腔感染发生率方面显著低于手术治疗亚组，而两亚组在死亡率上无显著差异。这说明，A组患者能从加强治疗中获得更大益处；而B组加

强治疗亚组平均住院日、腹腔感染发生率显著低于手术治疗亚组，但死亡率显著高于手术亚组，究其原因可能与加强治疗亚组患者病情发展迅猛，预后差，较快出现死亡有关。从提高患者救治率看，B组患者能从手术治疗中获得更大益处。

综合上述资料，我们不难做出如下结论：IAP是影响SAP病情严重程度及预后的重要危险因素，缓解IAH/ACS可提高SAP救治率；在SAP治疗中监测IAP非常重要且IAP高低应为重症胰腺炎的手术指征；对于IAP≤35cmH2O者应优先考虑加强治疗，一般不建议手术，除非有腹腔感染证据，手术也应以微创手术为宜；对于IAP＞35cmH2O者手术减压可降低患者死亡率，尤其是在保守治疗仍恶化情况下应积极采用。
 

          表1  A、B两组患者情况比较

表2  A组内加强治疗亚组与手术治疗亚组情况比较

表3  B组内加强治疗亚组与手术治疗亚组情况比较

                                                                                 文章来自： 医学教育版

表1  A、B两组患者情况比较