循证医学(evidence-based medicine, EBM)是近十年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴学科，当前正在强劲推动着全球医学从经验医学模式转向循证医学模式，广泛应用于许多学科。在西方发达国家中，循证医学正在成为医院、会议、专题研讨的主题；循证医学的概念正在频繁地应用于各类医学文献(包括麻醉学文献)报道中。了解循证医学，探讨循证医学在麻醉质量控制中的应用就是为了进行循证麻醉质量控制，更好地为患者服务。

　　一、循证医学的概念

　　循证医学的原意是医学必须遵循证据。David Sackett教授定义“循证医学”为：慎重、准确和明智地应用当前能够获得的最可信研究依据，结合临床医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者全面完善地结合在一起进行思考，制定出最符合病人的治疗措施” ^[1]。依据这个概念，循证医学的实践包括三个组成部分：病人、医生以及要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。由此可以看到，循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程，是一种精益求精的认识病人及其所患疾病的本质，从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知（寻找最佳证据）, 然后应用真知（最佳证据）去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。因此，也可以认为循证医学是属于临床医生行为科学的范畴。

　　二、循证医学实践的类型和过程

　　循证医学实践类型可分为两种①循证医学最佳证据提供者：即由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、临床统计学家、卫生经济学家和社会医学家以及医学科学信息工作者，共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果（证据）为临床医生实践循证医学而提供证据。②最佳证据的应用者：即从事于临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者，为了对患者诊治以及卫生管理和政策决策的科学化，联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实际，方能取得最好的结果。无论证据的提供者或应用者，除具备临床的专业基础外，也要具备相关学科的知识和学术基础，如临床流行病学研究方法学、临床统计学、卫生经济学、社会医学、计算机技能等，只是两者要求的程度有所不同。当然，证据提供者本身也可以是应用者；而应用者本身的进一步发展，又可成为提供者^[2]。

　　循证医学实践过程可归纳为五步：①确定临床实践中的问题。②检索有关医学文献。③严格评价文献。④应用最佳证据，指导临床决策。 ⑤通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。

    三、循证医学实践目的和对实践者的要求
    循证医学实践目的包括以下几个方面①弄清疾病病因和发病的危险因素，有利于指导预防，达到降低病死率或病残率的目的。②提高疾病早期的正确诊断率，为有效地治疗决策提供可靠的诊断依据。③帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导合理用药，避免药物不良反应。④应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。⑤应用最佳的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化^[2]。

 

    国际临床流行病学及循证医学创始人Sackett^[3]对循证医学实践者提出了四项要求：①必须做踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题；②必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰富和更新知识；③保持谦虚谨慎，戒骄戒躁；④要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学队伍的落伍者。

　　四、循证医学与传统医学的差别
　　循证医学与传统医学的比较如表1所示^[1]。

       

 

　　五．循证医学在麻醉质量控制中的应用
　　循证麻醉质量控制的目标就是通过对病人进行充分评估，在收集充分可靠的科学证据基础上，为病人做出最佳的医疗决策，采职心要的干随措施（药物或非药物措施），维持围术期病人生理参数和内环境的稳定，尽可能减少因麻醉所致的并发症和死亡率，最大限度地提高患者的生活和生存质量，提高成本----效益比，使病人获得最优和满意的麻醉质量服务。
    1循证麻醉盾理控制措施

(１)收集可靠的证据对病人进行评估和施行麻醉在应用循证医学时，必须重视临床基本技能（病史采集、体格检查等）的培训，了解个体的生理病理学机制，进行医疗决策时要查寻和应用当前最佳的研究证据。对病人做出全面、真实、可靠的评估，并据此制定出相应的麻醉、监测和随访方案，实施过程中进行动态循证麻醉质量控制、评估和改进完善。此过程是连续的、个体化的以及全面系统的循证过程。

 

　　（2）收集可靠的证据对所采取的措施进行评估和应用：应用循证医学对所采取的措施通过随机对照试验和系统评价（或Meta-分析）查寻最佳的研究证据如缺乏随机对照试验和系统评价（或Meta-分析）时，则要从次一级的研究如非随机对照试验或观察性研究中查寻，以求得到主价所采取措施疗效的最佳标准。同时应与主客观条件相适应，力争合理及高将近地使用有限的卫生资源，以最少的花费达到最优的效价比。

    （3）应用循证医学收集可靠的证据对麻醉医生定期时行能务主估：在临床实践中，每天都会面临许多有关问题，而问题的解决麻醉医师常常是通过被动接受同事或上级医生提供的知识和信息，或从教科书查寻答案，用这种被动方式获得知识虽然方便，却可能不可靠或已过时。而采用以问题为基础的自我教育方式，却可变被动为主动，充分调动麻醉医生的主动性和积极性以解决临订实际问题。方法为：首先要明确解决的问题，提、供查寻的最新研究证据，大家一起讨论，评价研究证据的真实性和实用性，最后结合具体病例提出麻醉前评估、麻醉实施方案、围术期可能出现的问题及防治划时代施、全程监测和效果评价等。麻醉医生在循证医学的实践过程中，必须有丰富的临床经验和掌握查寻、阅读文献的技、具有满腔热情和自身解决问题的积极性和主面能动性，提供现在有的最佳临床研究证据，并将其合理、可行应用于医疗实践以解决临床实际问题，从页达到提高麻醉医生的临床技能及麻醉质量，实现其不断地自我吸收和更新知识的目的。麻醉医生的医疗实践在从经验医学向循证医学转化时，可以采用自身循证医学实践，查寻和应用他人从事循证医学的研究结果；条件所限时可以采用他人制定的循证医学方法。通过对麻醉医生定期能力评估，可以促时临床医疗决策科学化避免乱医乱治，浪费资源；可使麻醉医生自身业务素质达到提高，从而紧跟科学发展水平；可以发掘临床难题，促时临床与临床流行病学科学研究；促时临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才；提供可靠的科学证据，有利于麻醉质量控制决策科学化。
　　（4）检索现有相关的最佳研究证据应用于循证麻醉质量控制有关临床问题可查询教科书、医学期刊及其相关的电子出版物如Medline,Cochrane library,Clinical Evidence( A compendium of the best evidence for effective health care)，循证医学杂志，中文生物医学文献数据库等；通过随机对照试验（RCT）及对其系统评价（SR）的结果，获取循证医学在麻醉质量控制中可应用的最可靠的证据。循证麻醉质量控制过程中要创造必要的条件，使研究证据的查寻方便、简捷、快速。尽量做到所查寻的证据在循证麻醉质量控制中科学、合理、可靠。
　　（5）由于现代麻醉学的研究问题包括临床麻醉、疼痛治疗和重症监测治疗等方面，但麻醉学专业与其他专业在循证医学实践中存在明显的区别，所以，循证麻醉质量控制就有所不同。有关临床麻醉的研究，一般仅以实验室检验结果、血压和/或其他生理参数等的中间结果以及患者术后与麻醉有关的生活和生存质量作为终点指标；但对于疼痛治疗和重症监测治疗的研究，麻醉科医生仍然应该按照循证医学的要求，不仅选用中间指标，而且还应尽理使用与临床相关的终点指标进行麻醉质理控制。
　　总之，在麻醉质量控制中应用循证医学进行循证麻醉质量控制尚在探索研究中，需要不断总结、需要不断总结、完善和改进，使其在促时麻醉质量提高，培养高素质麻醉医生，保障病人安全和获得满意麻醉医疗服务质量方面发挥更大的作用。

参考文献
1.王健,刘进,王泉云.循证医学及其在麻醉中的应用.中国麻醉与镇痛,2002,4:149-150
2.王家良主编.循证医学.北京:人民卫生出版社,2000,1-21
3.Sackett DL,Richardson WS,Rosenberg W,et al.Evidece-based Medicine.How to practice & Teaching EBM.2nd editon, London:Cheerchill Livingston 1997

 

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