北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院     陈敏华
    近年来,由于外科手术技术的不断完善、新治疗技术的涌现以及综合治疗模式的建立，使肝癌治疗的整体水平有了很大提高，其中以射频消融（RFA）为代表的局部消融治疗发展迅速。但我国肝癌患者就诊时以中晚期为多，使得RFA的难度加大、风险增高，特别是面临着较大肿瘤、邻近周围脏器肿瘤及富血供肿瘤三大难题，因此发挥影像优势，建立规范化及个体化的治疗应对策略就显得格外重要。
    超声引导RFA治疗的优势
    超声引导RFA治疗的优势主要体现在以下方面：在彩超引导下可灵活选择穿刺途径，避开异常血管、大血管和韧带结构；可实时观察进针深度及与相邻脏器的关系；彩超可灵敏显示入瘤血管及进入肿瘤的位置；通过超声多切面扫查可立体定位，指导整体重叠消融；可实时监控消融过程，及时发现出血等并发症并引导消融止血；对非荷瘤肝组织损伤小；对新生灶或肝内转移灶可行反复多次治疗。
    RFA适应证与禁忌证
    我院10年来治疗肝恶性肿瘤近1000人次。分析治疗结果发现，对于经皮RFA治疗适应证的选择，仅依据患者全身状况（Child-Pugh分级）及肿瘤TNM分期是不充分的，尚需综合考虑肿瘤有无包膜、位置及毗邻关系、血供程度及生物学行为等因素。据此，我们在综合文献资料[美国国立综合癌症网络（NCCN）2008年肝癌诊治指南、中华医学会外科分会2008年肝细胞癌外科治疗方法的选择]的基础上提出了HCC射频消融治疗适应证两等级及禁忌证提案，现分述如下以供参考。
    适应证 通过RFA可能获得局部根治性疗效的肝癌
    ①≤3个癌灶，最大灶≤3.0 cm；②单发、乏血供肝癌直径≤5.0 cm；③手术切除1年后复发癌，肿瘤大小特征同上；④上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围；⑤肝功能Child-Pugh A级或部分B级，无肝外转移。
    相对适应证 通过辅助治疗可能获得较好疗效或减瘤效果的肝癌
    ①肿瘤大小形态及肝功能等符合适应证，但位置使该治疗有一定难度及风险，如邻近心膈、胃肠、右肾上腺、胆囊、肝门或大血管；②非手术适应证、多次经导管动脉化疗栓塞（TACE）效果不佳且血供仍较丰富的5~6 cm肿瘤；③对较大或多发肿瘤联合手术切除治疗，也可择期行分次治疗；④肝癌肝移植待肝期间的术前治疗；⑤术后1年内复发、不宜再次手术；⑥肿瘤合并门静脉末梢支小癌栓；⑦部分Child-Pugh C级经保肝治疗有明显改善，肿瘤≤3个，最大灶≤3.0 cm。
    禁忌证 可能引起并发症或疗效差的肝癌
    ①肿瘤范围>5 cm、呈多结节浸润状并侵及大血管；②肿瘤数目≥5个；③位于肝脏脏面的>4 cm且1/3以上瘤体突出肝表面，肝尾状叶较大肿瘤；④有门脉主干、一级分支或肝静脉癌栓，严重肝外转移；⑤Child-Pugh C级（顽固性大量腹水、黄疸等）经保肝治疗后无改善；⑥明显的重要脏器功能衰竭；⑦活动性感染，尤其合并胆系感染者；⑧有多次食管胃底静脉曲张破裂出血史（相对禁忌证）。
    治疗原则
    初次消融整体灭活肿瘤是减少复发转移的关键，应根据影像方法提供的肿瘤大小、形态、部位等信息制定消融方案。
    已证实，超声造影（CEUS）在动脉期增强的范围可界定为HCC浸润范围。消融安全范围应完全覆盖并超出癌周0.5 cm；有研究显示，56.4％边界不清及不规则的肿瘤在CEUS检查中显示浸润范围增大，故采用CEUS下RFA或消融范围至少≥癌周1 cm为宜。大于3.5 cm的肿瘤采用5 cm球形消融灶须进行多灶重叠消融，消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以与相邻其他脏器区域为先。多发癌灶宜行1~3次TACE 联合RFA 或采用手术切除主癌灶、RFA消融子灶的综合治疗。
    治疗方案
    对于肝癌患者，一旦确定选择RFA治疗，应首先通过CEUS或其他影像手段了解肿瘤的局部情况，确认RFA治疗目标和消融范围，继而制定治疗方案和消融定位程序，选择相应的附加方法、策略，进行RFA规范化治疗及适宜的个体化治疗。
    大肿瘤
    对大肿瘤可采用多灶重叠计算方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围瘤灶。对类球体5.3 cm范围采用正四面体模式消融4个灶。对6.5 cm范围采用正五棱柱模式，在最大径切面设5个灶，正上方及正下方各设1个灶共消融7个灶，穿刺点设在距中1.3～2.2 cm。对6.5～7.5 cm范围设正十二面体即把肿瘤分成3层，每层分别消融3灶、6灶、3灶。对不规则体肿瘤的主瘤体按其外切球或椭球体扩大治疗，不规则外凸部分用小球体补充治疗。可参考利用布针点旁的解剖结构协助穿刺定位。在影像引导下按方案消融大肿瘤，易获得整体适形灭活。对难以灭活又难以手术切除的大肿瘤，术中行RFA证实安全有效，但有麻醉时间长、缺少引导监控手段等不足。
    特殊部位肿瘤
    对位于邻近胆囊、肠管、膈肌的较大肿瘤，由于安全范围有限，复发率高、并发症多，须采用个体化治疗方案。大体上针对相邻区域肿瘤设计多个小球灶消融，同时采用相应的策略如局部注水分离肿瘤，提拉扩针等技术提高灭活率并减少周围脏器灼伤，治疗后采用积极的对应措施均有助于减少合并症。开腹术中或腹腔镜下RFA，有利于上述肿瘤及肝表面大肿瘤得到妥善治疗。
    富血供肿瘤
    TACE 1~2次控制肿瘤血供后行RFA可提高疗效；对TACE效果不满意、不能坚持治疗，但血供仍较丰富的难治性肿瘤，RFA同样存在难以彻底灭活、易复发转移等问题。行单独RFA治疗时，首先采用高能量的小球灶对彩超显示荷瘤血管穿入肿瘤的区域，进行多球灶“垒加凝固”，阻断血管后消融其他区域，也可采用经皮荷瘤血管碘油栓塞，在肿瘤缺血状态下即刻进行RFA，可明显扩大消融范围。对经TACE或经酒精注射等局部治疗的病例，通过CEUS了解肿瘤坏死或活性区域指导RFA，可有效灭活肿瘤，减少正常组织的损伤。
    难治性肿瘤
    对边界不清、大于6 cm的非手术适应证肝癌更宜配合外科、TACE等综合治疗。采用先消融肿瘤近肝血供区域及安全范围，缩小肿瘤后再进行择期手术切除，可减少复发转移，延长生存期。还可采用减少TACE次数联合RFA提高灭活率，并降低肝储备功能的损伤。有报道称，术中应用Pringle（普林格尔）策略暂时阻断门静脉及肝动脉，可降低靶肿瘤及临近肝组织的血液供应，从而获得更安全、彻底的消融效果。
    常见并发症及原因分析
    射频治疗的并发症主要包括介入性操作引起的机械性损伤、热消融治疗导致的热损伤以及其他原因引起的感染等。有研究报道，射频治疗肝肿瘤的严重并发症发生率约为2.2%~8.9%，死亡率为0.09%~1.6%，其中出血和肠穿孔较严重，是发生死亡的主要原因，而腹壁种植转移发生率较高，是影响RFA推广应用的因素之一。

                                                       摘自《中国医学论坛报》