Effect of the Spinal Anesthesia with Hypobaric Bupivacaine on Blood Volume
倪东妹   医学硕士   吴新民   教授
北京大学第一医院麻醉科，北京 100034
Dongmei Ni
Xinmin Wu
Department of Anesthesiology, Beijing University First Hospital, Beijing 100034

　　　　　　　　　　　　　　ABSTRACT
　　Objective: The aim was to discuss the mechanism of hypotesion induced by spinal anesthesia and to find the best way to prevent of treat it.
　　Methods: Thirty-six patients(ASAI-II)who scheduled for orthopedic or other lower abdominal procedures were allocated randomly into two groups: Group I(n=18), control group; Group II(n=18), spinal anesthesia group. The patients in group II were performed a single-shot spinal anesthesia with 0.25% hypobaric bupivacaina (15mg) at the L_2-3 interspace. We used HAS-⁹⁹Tc as a maker. Plasma volume was measured by isotope dilution technique and blood volume (BV) was calculated with PV and Hct.
　　Results: The incidence of hypotension after spinal anesthesia was 5.6% in this study. The plasma volume (PV) was 57.4±10.6 ml/kg in the spinal anesthetic group and 53.2±13.2 ml/kg in the control group. There was no significant difference of plasma volume between the two groups (P=0.3). The blood volume was 92.2±15.7 ml/kg in the spinal anesthetic group and 85.5±16.3 ml/kg in the control group. There was no significant difference of blood volume between the two groups (P=0.19).
　　Conclusions: It can't cause significant changes on the blood volume of the patient, with 0.25% hypobaric bupivacaine (15mg) spinal anesthesia. The reason of hypotension is probably associated with a reduction in peripheral vascular resistance caused by spinal anesthesia.
　　Key Words: Bupivacaine; Spinal Anesthesia; Blood Volume; HAS-⁹⁹Tc

    腰麻（spinal anesthesia）具有起效快，镇痛好，肌松完善，穿刺成功指征明确等优点而被广泛用于脐部以下的手术，尤其是下肢和会阴部手术。但是腰麻后低血压是一个比较严重且常见的并发症，对于孕妇，老年人以及循环系统不稳定的病人来说尤其危险。本实验以放射性核素HAS-⁹⁹Tc(即锝⁹⁹Tc-人血清白蛋白)作为标记物，利用血液稀释法的原理测出病人的血浆容量和血容量，以未做腰麻的病人为对照，了解0.25%轻比重布比卡因腰麻后病人血容量的改变情况，目的是为了探讨腰麻后发生低发生低血压的可能机制与相应的预防和治疗措施。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 　　　　　　　　　　　　　资料和方法
    选择下腹部或下肢手术病例共36例，ASAI-II级，年龄29-64岁，随机分两组，每组18例。I为对照组（未行腰麻组，男：女=6:12），II为腰麻组（男：女=7:11）。病人入手术室后即用惠普监护仪监测病人的无创血压(NBP)，心电图（ECG），脉搏氧饱和度（SpO₂）。开放上肢静脉，输入乳酸林格氏注射液，控制输液速度至给⁹⁹Tc标记液之前，输入乳酸林格氏液约为2ml/kg。对照组病人直接根据同位素稀释原理^[1]测定其血浆容量（PV）和血容量（BV），腰麻组病人首先于右侧卧位行腰（L_2-3）穿刺，待脑脊液流出时注入腰麻药（0.25%轻比重布比卡因6ml）。控制推注速度，18秒内推完。然后让病人仰卧位平躺，每隔5分钟用针刺法记录麻醉阻滞的绝对和相对平面，针刺痛觉完全消失为绝对平面，针刺痛觉减退为相对平面。连续测定2次，绝对或相对平面相同则认为平面固定，用Bromage法记录运动阻滞情况，并记录病人的血压和心率。若病人出现血压下降（即收缩压<90mmHg或者低于基础值的20%），则快速滴入血定安以维持血压并记录血定安的用量，待病人麻醉阻滞平面固定而且血压心率平稳后，同样根据同位素稀释原理测定其血浆容量（PV）和全血容量（BV）。记录各个病人腰麻前后的血压和心率的变化情况及恶心、呕吐等不良反应。
    结果以均数±标准差表示，组间及组内比较用t检验分析。P＜0.05表明差异有统计学意义。
　　　　　　　　　　    结　果
    腰麻组与对照组病人的性别，年龄，身高，体重，麻醉前后血红蛋白（Hb），血球压积（Hct）均在正常范围内，组间及组内比较无显著性差异（P>0.05）（见表1）。
    0.25%布比卡因轻比重腰麻后的绝对平面是胸8.78±1.58，相对平面是胸6.44±1.09，相对平面比绝对平面高2.34个节段。运动完全阻滞（Bromage 评分为3）的时间为6.83±3.8分钟。
    血容量测定结果显示腰麻组病人的血浆容量（PV）为57.4±10.6 ml/kg，对照组病人测得的血浆容量（PV）为53.2±13.2 ml/kg，两组间比较无显著性差异（P=0.3）。腰麻组病人全血容量（BV）为92.2±15.7ml/kg，对照病人全血容量（BV）为85.1±16.3ml/kg，两组间比较无显著性差异（P=0.19）（见表2）。
    腰麻组病人腰麻后有1例发生血压下降，收缩压低于其基础值的80%，2分钟后恢复正常，故腰麻后低血压的发生率为5.6%，所有病例均无恶心、呕吐等不良反应发生。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    本实验结果显示0.25%轻比重布比卡因腰麻后低血压的发生率为5.6%，远低于国外文献报道的30%-83%^[2]。推测可能与以下因素有关：国外对腰麻的应用主要集中于老年骨科病人（年龄一般均在75岁以上）和孕产妇，本研究选择的病例年龄偏小，且无高血压，糖尿病等任何系统疾病，与老年人相比，其循环系统的代偿能力较强。腰麻时给布比卡因的速度相对较慢为18秒左右推完药液，这是考虑到腰麻硬膜外套件的腰麻针较细，尽最快速度推注6ml的溶液大约需要18秒。阴滞的平面相对较低，本实验神经阻滞达到的绝对平面是胸8.78±1.58，相对平面是胸6.44±1.09，远远低于产妇分娩时所需的最低平面。另外，妊娠时巨大的子宫压探测下腔静脉导致的仰卧位综合症也是腰麻后低血压发生率较高的原因，虽然很多研究都采用腰麻后左侧卧15^o来消除仰卧位综合症的影响，但是可能不能完全避免，再加上其麻醉阻滞的平面均在胸4甚至胸2以上，所以低血压的发生率很高，一般都高达50%以上。低血压的诊断标准不同，不同的文献采用不同的低血压诊断标准也是导致腰麻后低血压报道差异较大的原因之一。
    腰麻对病人血容量的影响并不十分清楚，本实验结果表明0.25%布比卡因腰麻阻滞平面达胸8时，全身血容量并无显著改变。腰麻后产生低血压可能主要是因为对外周血管阻力下降的结果，对全身血容量的影响可能在于全身血容量的重新分配，在这个实验中，我们无法区分阻滞区域与未阻滞区域的血容量改变情况。但有实验表明低平面的腰麻阻滞能改变上下肢血流量和血管阻力，如Fogarty^[3]等人用静脉阻断体积描记法对0.5%重比重布比卡因腰麻研究发现，腓肠肌血流量从2.0±0.4增加到2.6±1.2ml/100ml.min，腓肠平均血管阻力从55单位下降到32单位，而前臂血流量从3.1±0.8下降到1.8±0.9ml/100ml.min，前臂平均血管阻力从38单位升高到62单位。高平面的腰麻阻滞（大于胸5）则通过改变内脏血流量来调节全身血容量^[4]。因为机体对于低血压的反应首先通过压力感觉器的调节使内脏血流发生重新分布，内脏血管收缩使流入内脏器官的血流量减少，位于脾或其他内脏静脉血管床里的“储备血”立刻释放进入机体，直接参与体循环，而进入肾上腺髓质的血流量是增加的，这样，可以促使肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质进入血循环，引起全身血管张力的增加。这也是机体的一种自我调节和自我保护作用。若阻滞平面超过胸4，低血压的发生将更加明显^[5]。此时低血压的发生除了全身外周血管阻力的下降外，心交感神经的阻滞会参与低血压的反应，而且有研究表明^[6]，腰麻前15分钟快速输注20ml/kg的乳酸林格氏液（15-20min内输完），可以使病人的中心静脉压（CVP）在短时间内升高至19mmHg，发生肺水肿的危险性大大增加。补充液体可以暂时增加具有效循环量，减少低血压的发生，这也是大家腰麻时首先普遍采取的措施。但盲目地扩容有增加病人循环容量的危险性，这对于一般状况比较好的病人来说可能不至于造成不良后果，而对于容量负荷原来就处于相对过多的病人就有一定的危险性，并且过多的容量输入会不会在腰麻作用消失后产生不良后果也是值得大家注意的问题。从本实验结果来看，对于较低平面的腰麻阻滞而引起的低血压，应以血管活性药物为首选，或者采用抬高下肢，头低位，通过增加其回心血量来避免或防止低血压的发生，而对于容量的输注应慎重。 

参考文献
1. 潘中允，主编.血容量的测定，简明核医学.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1990，94-95
2. Chung CJ, Bae SH, Chae KY, et al. Spinal anaesthesia with 0.25%hyperbarbic bupivacaine for caesarean section. Br J Anaesth, 1996, 77(2): 145-9
3. Fogarty DJ, Howe JP. Changes in blood flow and vascular resistance in the arm and leg during spinal anaesthesia and vasopressor therapy with methoxamine. Anaesthesia, 1993, 48(5): 387-9
4. Desmond A, Edward D. Subarachnoid Blockade Alters Hemostasis by modifying Compensatory Splanchnic Responses to Hemorrhagic
5. Hypotension. Anesthesiology, 1991, 75: 654-661
6. Akamatsu TJ. Cardiovascular response to spinal anesthesia. Chin Anesth, 1969, 20: 83-96
7. Rout CC, Akoujee SS, Rocko DA, et al. Rapid administration of crystal-loid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean section. British Journal of Anaesthesia, 1992, 68: 94-397<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />