Intermediscalenus Brachial Plexus Block by Three Finger Orientation and Clinical Application<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘肖平　　柳　冰　　缪小勇
陆燕波　　于庆贤　　林微微
刘海键　　刘　宁
Xiaoping Liu　　Bing Liu　　Xiaoyong Miao
Yanbo Lu　　Qingxian Yu　　Weiwei Lin
Haijian Liu　　Ning Liu
中国人民解放军第四五五医院麻醉科，上海200052
Department of Anesthesiology, 455th Hospital of PIA, Shanghai 200052

ABSTRACT

Objective：To study the efficacy and complication of brachial plexus block by three finger orientation intermediscalenus route puncture.
Methods：157 ASA I-III patients, aged between 3 and 92 years and, scheduled for upper limb surgery, received brachial plexus block from intermediscalenus route using a 7^# vein-infusion needle puncture and with lidocaine.
Results：satisfied block occurred after once injection of local anesthetics in 95.54% of patients, uncomplete anesthesia occuired after once injection of local anesthetics in 95.54% of patients, and uncomplete anesthesia in 4.46% of patients, and three finger orientation.
Conclusion：Brachial plexus block intermidiscalenuse approach; can produce satisfied blocking effect.
Key Words：Puncture techniques; Intermediscalenus brachial plexus block
　　臂丛神经阻滞主要有颈路、锁骨上路和液路三种入路方法。对其预防气胸、血管损伤、误入蛛网膜下腔、硬膜外腔等并发症都未能完善解决。近年来笔者采用三指定位法^[1]，经中斜角肌前缘旁入路^[2]，用数秒钟即可自行弯成120～140°弧形的7号一次性使用静脉输液针(简称7号输液针)^[3]，长2.5cm，针尖指向外下方即同侧腋窝顶方向推进的方法穿刺^[2]。至今已临床应用157例，初步体会此种方法操作简便，进针浅、安全、效果满意。

1. 操作技术
　　术前准备同一般臂丛神经阻滞，对于不合作的小儿，需要先用氯胺酮肌内注射，剂量按4～6mg/kg体重计算。
　　患者仰卧位，头偏向肩侧，肩下垫一薄枕，两上肢自然下垂平放躯体左右两侧。三指定位法^[1]，以左侧穿刺为例，操作者站在患者躯体左侧(右侧阻滞则站在患者头端)，术者用做手无名、中、食指分别依次按在胸锁乳突肌的胸骨股与锁骨股间隙、锁骨股与前斜角肌间隙、前斜角肌与中斜角肌间隙内，在紧贴食指尖外侧触及斜角肌间隙的后缘即中斜角肌前缘，锁骨上1.5～2cm(小儿为1.5cm，成人为2cm)。右手持7号输液针(接盛局麻药液的注射器)，垂直进针，穿过皮肤、皮下组织，进入斜角肌间隙，然后沿中斜角肌前缘斜行于外下方，向同侧腋窝顶方向推进，进针2cm即可触及异感(小儿更浅仅为0.5～1cm)，肥胖者(左手始终固定在原位不动)往往可达2.5cm。此时右手回抽注射器无血液便缓慢注入局麻药，即可获得满意的麻醉效果。
　　对于一次穿刺未能获得异感者，可沿中斜肌旁反复寻找，一般均能获得，虽有极少数未能获得异感时，可沿中斜角肌前缘呈扇形分两次注入局麻药液，每次10～15ml。若操作者在穿刺时虽无异感获得，但有“抵抗”消失感时注入局麻药后亦同样有效。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

临床资料

　　1. 年龄与性别：157例(男116，女41)，170例次穿刺操作中，年龄31.75±16.69(3～92)岁。体重58.19±12.31(15～91)kg。
　　2. 手术种类与麻醉效果：骨折内固定术、肩或肘关节脱位复位术，手指延长术，动静脉内瘘术(人造血管移植术)、骨肿瘤切除术，烧伤疤痕松解植皮术、截肢术等。
　　一次注药获得阻滞完善者150例，共159例次。其中一例同时行双手整形手术持续315min，术中双侧臂丛各追加一次局麻药，阻滞也均完善。单侧臂丛阻滞因时效不够而追加一次者6例。一次注入局麻药液伴有尺侧阻滞不全者5例，侥侧阻滞不全者2例。在尺、桡侧阻滞不全的7例中有4例于首次注入局麻药30min后再次由中斜角肌旁入路追加1%利多卡因20ml ，获得完善。3例皮肤辅以少量局麻药或加氟芬合剂和小量氯胺酮。19例因精神过度紧张辅以小量安定或氟芬合剂。3例因诉止血带胀难以合作，辅以氯胺酮10～50mg完成手术。5例外不合作小儿在氯胺酮基础麻醉下完成臂丛阻滞操作。
　　3. 穿刺时有无异感与阻滞效果：本法在170次穿刺操作中，发现异感明显，并且诉有触电感觉传至手指时，操作者自觉有一种“抵抗”消失感，其麻醉作用出现快，最快1min，最慢10min，平均5min左右阻滞完善。异感不明显或无异感者，操作者又无“抵抗”消失感获得往往麻醉作用出现慢(一般为25～30min才出现作用)，同时可有阻滞不全。
　　4. 局麻药的作用：采用三组药物：
　① 0.8%～1.5%利多卡因与5%葡萄糖或右旋糖酐或“706”代血浆混合液。
　② 0.25%～0.4%布比卡因与右旋糖酐或“706”代血浆混合液。
　③ 0.8%～1.5% 单纯利多卡因溶液。三组药液中均加入1:20万肾上腺素。
　①和②组混合液20～25ml，应用于128例成年人，维持时间120～270 min。单纯0.8%～1.5%利多卡因或0.25%～0.4% 布比卡因应用于8例小儿(剂量按利多卡因10mg/kg或布比卡因2mg/kg计算)，维持时间70～265 min。1.3%～1.5% 利卡多因溶液20～25 ml应用于21例成年人，维持时间90～130min。

　　5. 麻醉并发症：170例次中，6例针头误入血管后调整方向重新穿刺；1例老年患者注药后即诉头晕，并出现乱语、躁动，大约5min后安静；1例5岁小儿发生声音嘶哑；无其他并发症发生。术后随访亦未发现任何其他有关麻醉并发症。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

讨　论

Winnie^[4]在介绍肌间沟臂丛阻滞方法时曾着重指出，穿刺针应向中线、向背侧及轻度斜向尾侧方向刺入，这样如针尖未触及神经根将阻于下一个颈椎的横突，可避免进入椎动脉、硬膜外腔或蛛网膜下腔，但还是有发生^[3]。一旦误注入椎动脉或蛛网膜下腔，1～2ml局麻醉即可引起致命的并发症^[3]。而Vongvises^[5]法定位于锁骨上1.5～2cm，沿前斜肌后缘旁入路，穿刺针指向内、下、后，容易误伤胸膜顶及锁骨下动脉，难以避免并发气胸及血肿。本文定位于锁骨上1.5～2cm ， 以三指定位法，经斜角肌间隙的后缘即（中斜角肌前缘）旁入路，采用自行弯成弧形的穿刺针，向同侧腋窝顶方向推进的穿刺方法。避开了胸膜及锁骨下动脉，又因异感容易引出，无需寻找C6横突，可完全避免误入椎动脉及椎管内的危险^[3]。从解剖上看来是相当安全，同时亦完全符合臂丛神经的解剖学，故在临床上具有入路标志清楚、捷径、方便，效果满意和安全的优点。应用120～140°弧形的7号输液针，长2.5cm， 且针头与注射器之间有一软管相连接，使其更易于操作和固定^[3]，更容易触及紧帖于中斜角肌前缘宽度为15.80+0.51(0～27)mm的臂丛神经干^[6]，所以异感更加显著，麻醉的安全性也大为提高。充分体现了集定位、穿刺及器材改进三者互补于一体的优点。

参 考 文 献
1． 赵闯，罗毅，肌间沟臂丛神经阻滞三指定位穿刺麻醉发。中华麻醉学杂志，1981,1:64
2． 吴纪利，吴庄如，唐茂生，等 中斜角肌旁入路臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用.中华麻醉学杂志，1986,6:95－96
3． 刘肖平 头颈部位麻醉的严重并发症。国外医学.麻醉学与复苏分册,1995,16:33－35
4． Winnie AP.Interscalene brachial plexus block.Anesth Analg , 1970,49:455－466
5． Vongrises et al.A parascalene technique of brachial plexus anesthesia, Anesth and Analg, 1979,58:267－273
6． 吴仁秀, 等斜角肌三角的应用解剖和中斜角肌旁入臂丛神经阻滞. 中华外科杂志, 1983,21:299－301