The observation of remifentanil anesthesia in patients undergoing endoscopy sinus surgery
石嵩*  李丽* 奚春花*  李天佐*  张炳熙*
Song Shi, Li Li, Chunhua Xi, Tianzuo Li, Bing-xi Zhang
Department of Anesthesiology, Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730, China<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Abstract

Objective To observe the effects of recovery and the anesthetics’ consumptions during endoscopy sinus surgery with remifentanil anesthesia and isoflurane anesthesia. Methods Forty patients of ASA  I-II aged 16-75 undergoing elective endoscopy sinus surgery were randomly divided into 2 groups: remifentanil group (R group)and isoflurane group (I group). Both groups were induced with Fentanyl 2•g/kg, Midazolam 1-3 mg, Atropine 0.5mg, Propofol 2mg/kg, Atracrium 0.5mg/kg intravenously. The patients were mechanically ventilated (Vt 8-10ml/kg, RR 12-14bpm, EtCO₂ was maintained at 29-31mmHg in both groups) and inhalated N₂O 65%(total gas flow volume 2.5L/min).The patients in R group were maintained with Remifentanil intravenously 0.1-0.3•g•kg^-1•min^-1 . The patients were inhalated with 1.5-3.5% isoflurane in I group. Hemodynamics changes were monitored at entering the operation room(T₀, baseline), after tracheal intubation 5’（T₁）, at pluging into nasal cavity for topical anesthesia（T₂）, after pluging 5’（T₃）, 5 min after the beginning of operation （T₄）,  30 min（T₅）, at the end of drug infusion（T₆）, at extubation（T₇）, 5 min after extubation（T₈）.  Blood loss, the time of spontaneous respiratory recovery and the time of opening their eyes and extubation, awake scores, the consumption of Isoflurane or Remifentanil during the operation were recorded. Results The recovery time of respiration, the time of opening their eyes and extubation were shorter in R group than in I group. The level of awakeness was much better in R group. The consumption of maintenance anesthesia drugs was lower in R group than in I group. Conclusion  General anesthesia with remifentanil intravenously and N₂O inhalation can make patients recovery better and quicker than general anesthesia with isoflurane and N₂O inhalation, moreover this method dosen’t enhance patients’ consumption.
　　Key words：Remifentanil; Isoflurane; General anesthesia; Endoscopy Sinus Surgery

随着鼻内镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大，为了保证病人术中的舒适安全，越来越多的手术采用了全身麻醉。以往我院常用静脉诱导，异氟醚、氧化亚氮和氧气吸入维持。但是术毕停药后，异氟醚短时间内迅速从体内清除导致清醒质量不佳，甚至躁动不安，增加了术后出血、呼吸道阻塞、误吸的可能。术后拔管一般需要半小时左右，减缓了手术台的周转率。
　　瑞芬太尼是一种新型的短效μ受体激动剂，起效快，可迅速到达峰效应。作用持续时间短，代谢迅速，苏醒快，清醒完全且安静平稳。本研究在鼻内镜手术中应用瑞芬太尼静脉泵入复合氧化亚氮吸入维持麻醉，并与异氟醚吸入维持麻醉进行比较。

一、资料与方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一般资料：择期行鼻内镜手术的病人40例(男性27例，女性13例)，年龄16～75岁，体重45～118kg，ASA分级为I-II级。符合下列标准之一者将被排除本临床研究。15d内服用单胺氧化酶抑制药物者；已知有对阿片类药物过敏或高敏史者；心、肺、肝、肾功能不全者；休克者；怀疑入选者不具备配合研究的能力，如语言障碍、伴有其他病史或共存疾病，研究者认为不适宜者；怀疑有嗜酒、滥用药物者；全身感染者。随机分为两组，瑞芬太尼组（R组）和异氟醚组（I组）各20例。试验前获得受试者或其家属签字的知情同意书。
　　1.方法：
　　入室安静后开放静脉，连接美国Spacelab监护仪，监测无创血压、心电图及脉搏血氧饱和度。麻醉诱导两组均采用静脉注射阿托品0.5mg，咪唑安定0.03-0.04 mg/kg，芬太尼2μg/kg，异丙酚2mg/kg，阿曲库铵0.5mg/kg。气管插管后，机械通气（潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12-14次/min，EtCO₂维持在29-31mmHg,1mmHg=0.133Kpa），均吸入氧气-氧化亚氮（氧化亚氮浓度为65%，气体总流量为2.5L/min，）维持。R组运用美国佳士比3100-静脉泵以0.1-0.3μg•kg^-1•min^-1的速度静脉泵入瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，1mg，批号为040501，以Bater埃比菲0.9%NaCl溶液稀释成20μg/ml）。I组吸入异氟醚（阿斯列康公司）1.5-3.5%。
　　麻醉期间血压控制在病人基础血压±20％范围内。如果麻醉深度不够（收缩压高于入室时收缩压20％，且持续1min；HR大于90次/min），R组静脉追加瑞芬太尼0.85μg/kg；I组异氟醚增加0.5%。如果术中发生高血压，在静注追加阿片药物或加大吸入异氟醚无效，收缩压仍大于180 mmHg时，可单次静注乌拉地尔12.5mg。如果发生低血压（非大出血引起，收缩压<80 mmHg）可单次静注麻黄碱6-12 mg。如出现心动过缓HR<50次/min，静脉给予阿托品0.5mg。如出现心动过速，可静脉注入艾司洛尔0.5mg/kg/次，必要时可重复应用上述药物。术中始终维持氧化亚氮吸入浓度为65%不变。手术结束填塞鼻腔油纱时，I组停用异氟醚。撤无菌手术单时，I组停止吸入氧化亚氮；同时R组停止静脉泵注药物。

2.观察指标

(1)两组入室（T₀）、气管插管后5’（T₁）、术前填充鼻腔付肾纱条时（T₂）、填后5’（T₃）、手术开始5’（T₄）、30’（T₅）、停药时（T₆）、拔管时（T₇）、拔管后5’（T₈）各时段血流动力学（SBP、DBP、HR）变化；
　　(2)术中情况：包括手术时间、术中出血量、术中应用乌拉地尔、麻黄素、阿托品及艾司洛尔的用量情况；
　　(3)单位时间异氟醚和瑞芬太尼的用量及费用；
　　(4)麻醉恢复情况：以秒表测量睁眼时间（停药至唤之睁眼的时间）、自主呼吸恢复时间（停药至自主呼吸恢复）、拔管时间（停药至拔除气管导管）；
　　(5)拔管后5’清醒程度评分：0级为病人入睡，呼唤无任何反应；1级为病人入睡，呼唤时有肢体运动或睁眼、头颈部移动；2级为病人清醒，有1级的表现同时能张口伸舌；3级为病人清醒，有2级的表现并能说出自己的年龄或姓名；4级为病人清醒，有3级表现并能认识环境中的人或自己所处的位置。
　　(6)术后恢复情况（术后躁动、术后恶心、呕吐发生率、拔管后5’疼痛视觉模拟VAS评分）；
　　(7)术后随访时以Dowd一系列问题询问病人，观察病人是否有术中知晓^[2]。
    3.统计分析
<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" />　　利用SPSS统计软件对数据进行处理，计量资料全部以均数±标准差（x±s）表示，组内采用方差分析，组间采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05有显著差异。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、结果

1.两组病人一般资料、手术时间及术中出血量比较无显著性差异（P>0.05），见表1。
　　2.围术期血流动力学指标：与入室时（T₀）比较，R组T_1-6收缩压降低（P<0.01），T_2-4舒张压降低（P<0.05）；I组T_1-6及T₈收缩压降低（P<0.01），T_2-6时舒张压降低，T₇舒张压升高（P<0.05）；两组T₇、T₈时心率增快（P<0.05）。T_3-6时R组收缩压、舒张压均高于I组（P<0.05）。见表2。
　　3.术中用药：乌拉地尔及麻黄素两组均未应用。I组无1例使用阿托品，而R组有3例使用阿托品0.5mg，但两组无显著性差异（p>0.05）。艾司洛尔两组均有1例使用，但两组无显著性差异（p>0.05）。
　　4.术中单位时间麻药费用（理论值，元／分钟）：R组1.02±0.42，I组1.26±0.26。R组单位时间麻药费用低于I组，有显著性差异（P<0.05）。
　　5.麻醉恢复情况：R组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间均明显短于I组（P<0.01）。见表3。
　　6.两组之间清醒程度：R组全部为4分，I组为2.1±1.41分。R组清醒程度明显优于I组（P<0.01）。
　　7.术后恶心、呕吐、躁动及术后疼痛VAS评分：I组有一例病人出现躁动，两组术后均无恶心及呕吐发生；术后疼痛VAS评分：R组为0.8±1.15；I组为0.4±0.99。上述指标两组之间均无显著性差异（p>0.05）。
　　8.两组病人术后随访均未出现术中知晓。

三、讨论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

鼻内镜鼻窦手术部位深，术野狭小，操作精细困难，且鼻腔内病变部位血管丰富，易出血。为提高病人术中的舒适性和安全性，近年来我院鼻内镜手术多采用全身麻醉。理想的麻醉状态要求麻醉平稳，镇痛完善，术中出血少，术野清晰，术后苏醒完全，气道保护性反射恢复，避免呼吸道梗阻和误吸。
　　我院以往常用静吸复合全麻，静脉诱导，异氟醚、氧化亚氮和氧气吸入维持。但术中如吸入较高浓度异氟醚，可能导致苏醒延迟，躁动不安，呛咳，导致鼻出血；由于残余的麻醉作用，苏醒不完全，气道保护性反射恢复慢，有呼吸道梗阻和误吸的可能。本研究改用瑞芬太尼和氧化亚氮合用维持麻醉，与传统异氟醚静吸复合麻醉比较，观察两种麻醉方法的优劣。
　　插管后5’，瑞芬太尼组的血压略低于异氟醚组，可能是因为瑞芬太尼静脉泵入后起效时间短于异氟醚。而麻醉稳定后，瑞芬太尼组血压高于异氟醚组，两组心率之间无显著性差异。观察显示虽然血压有差异，但术中出血量并无明显差别。本研究中发现拔管时和拔管后的血压、心率较入室时均有不同程度的提高。在处理缺血性心脏病或严重高血压的病人时，可适当应用血管活性药物或抑制插管反应的药物以保持病人拔管时血流动力学的平稳。两组病人麻醉后均未出现术中知晓。
　　鼻内镜手术术后由于病人需耐受气管插管，加之术后鼻粘膜局部水肿，鼻腔填塞止血纱条及鼻咽部存留血性分泌物，增加了病人的不适，使其耐受能力降低。如在浅麻醉状态下会引起呛咳，甚至躁动不安（有时甚至需要重新静脉推药物使病人安定平稳），加重了局部出血的可能。而此时进行负压吸引又会加重刺激，导致呛咳。如此造成恶性循环，剧烈呛咳可能引起局部出血，甚至筛板破裂等严重并发症，直接影响了手术疗效。而拔管期的不平稳又会增加气道管理的困难。病人烦躁，如制动不佳可能出现坠床等不良后果。因此鼻内镜手术对术后清醒要求更高，要求术后病人清醒迅速，完善，安静，平稳。
　　本实验中异氟醚组病人苏醒时间几乎达到瑞芬太尼组的三倍。虽然异氟醚是常用强效吸入麻醉药中苏醒较为迅速者, 排出约为7－11min^[3]，几乎全部以原型经呼吸道排出体外，心、肝、脑等血流丰富组织的分布时间常数仅数分钟，但它们在肌肉和脂肪组织的分布时间常数分别长达77min和3465min^[4]。蓄积在这些组织中的异氟醚在苏醒期的释放会持续一定时间，从而影响其苏醒质量。导致病人清醒不全，意识恢复不完善，增加了术后呼吸道阻塞、误吸的可能，异氟醚组中有两例需放置口咽通气道保证呼吸道通畅。
　　而瑞芬太尼组术后睁眼时间、呼吸恢复时间和拔管时间均明显短于异氟醚组，显著增快了手术台的周转，且瑞芬太尼组病人术后清醒完全、安静，定向力恢复好，均能说出自己的姓名和地点，清醒程度全部达到4级，可自行挪至转运推车上，基本没有呼吸道阻塞或误吸的可能。这是源于瑞芬太尼的显著优势，即代谢迅速，残留作用少，清醒迅速而完全。其化学结构中的丙酸甲酯键主要被血液和组织中的非特异性酯酶所水解，代谢产物是瑞芬太尼酸（GI90291），其活性只相当于瑞芬太尼的1/300-1/4600^[5]。这一独特的代谢机制使其恢复几乎不受持续输注时间的影响。瑞芬太尼无论给药1min还是4hr，时-量相关半衰期(context sensitive half-time; CSH-T)与持续给药的时间无关，均为3min。因此瑞芬太尼停药后血中浓度立即降低，清醒迅速。Egna等观察给药后CSH-T的变化后证明，即使给予瑞芬太尼时间长达600min，CSH-T也是3min^[6]。因此不论手术时间长短，术中泵入浓度高低，术毕停药后均能迅速完全地清醒。
　　本次试验通过计算单位时间全麻药物消耗费用发现，瑞芬太尼组单位时间麻药费用1.02元／min略低于异氟醚组1.27元／min。说明应用瑞芬太尼合并氧化亚氮进行全身麻醉，与传统方法比较并未额外增加医疗费用。且因为病人术后清醒迅速完全，舒适性、安全性均得到提高。说明瑞芬太尼的药物效价比良好。
　　综上所述，瑞芬太尼复合氧化亚氮行静吸复合全身麻醉，与异氟醚复合氧化亚氮氧气全身麻醉比较，均可达到满意的麻醉效果，保持血流动力学平稳，术野清晰。除此之外，瑞芬太尼还具有独特优势，医疗费用低，苏醒迅速，清醒完全，提高了术后恢复的安全性，加快了手术台的周转率。

参考文献
1. Geller E, Weinbrum A, Schiff B, et al. The effect of flumazenil on the process of recovery from halothane anaesthesia. Eur J Anaesthesiol, 1998,53(suppl5): 151-153
2.Dowd NP, Cheng DC, Karski JM, et al. Intraoperative awareness in fast-track cardic anesthesia. Anesthesiology, 1998,89:1068-1073
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石嵩，1972年出生，1994年取得医学学士学位，并进入北京同仁医院麻醉科工作至今。2003年获得医学硕士学位。1999年晋升为主治医师。