The Clinical Use of Three-stage Endotracheal Intubation with fiberoptic Bronchoscope in Children<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

孙海涛　薛富善　张国华　李成文　刘鲲鹏　毛鹏

中国医学科学院中国协和医院科大学整形外科医院麻醉科，北京 100041

Hai-tao Sun, Fu-shan Xue, Guo-hua Zhang, Cheng-Wen Li, Kun-peng Liu and Peng Mao

Department of Anesthesiology, Piastic Surgery Hospital, Chinese academy of Medical Sciences and peking Union Medical College, Beijing 100041

ABSTRACT

　　Objective：To assess the clinical use of three-stage endotrachel intubation with fiberoptic bronchoscope in children and to observe its maneuverability and clinical validity.
　　Methods：10 children, ASA I~II, aged 4~13 years, and undergoing selective plastic surgery, were included in this study. After standard intravenous anesthetic induction, a larger endotracheal tube(ID=7.0mm) was inserted into the glottis under the aid of FOB(OD=5.5mm) until resistance was felt, and then FOB was drew back through the larger endotracheal tube carefully (one-stage); a thin ventilating endotracheal tube changer was inserted into trachea through the larger endotracheal tube, after which the large endotracheal tube was drew back along the changer(two-stage); a well-lubricated thinner endotracheal tube with suitable IDfor the pediatric patient was inserted into trachea along the changer(three-stage). The time and difficulty of manipulation for three-stage endotracheal intubation were recorded. A follow-up on postoperative complications was carried out for each child.
　　Tesults：In our patients, the success rate of the three-stage endotracheal intubation with fiberoptic bronchoscope was 100%. The time of manipulation was (124.1±15.2)s.

Conclusion：The pediatric three-age endotracheal intubation with fiberoptic bronchoscope has the advantages of simple manipulation and high success rate.

Keywords：Children; Endotracheal intubation; Fiberoptic bronchoscope; Ventilating endotracheal tube changer; Clinical use

Corresponding author：Fu-shan   Xue: fruitXue@yahoo.com.cn

我们联合应用粗直径FOB和可通气性气管导管交换芯(VETC)在小儿患者实施三步气管插管操作性和临床应用价值,以获得1种将粗直径FOB应用于小儿气管插管操作的实用临床方法. <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

临床资料

10例ASAI～II级拟行择期整形外科手术的小儿患者,其中男6例，女4例，年龄4～13岁，体重17～35kg，身高108～152cm. 

麻醉处理

手术前30min肌内注射咪达唑仓0.1mg/kg东莨菪碱0.01mg/kg，患儿进入手术室后连接惠普多功能监护仪连续检测SBP、DBP、MAP、HR、SpO₂和ECG。 给患者吸入安氟烷和氧化亚氮进行麻醉诱导后建立静脉输液通道。开放静脉通道后，以5ml•kg^-1•h^-1的速度静脉输注乳酸钠林格液。吸入纯氧5min,依次静脉注射芬太尼2μg•kg^-1、维库溴铵后，纯痒面罩通气2min。随后进行气管插管操作。记录操作时间和操作的困难程度。气管插管成功后机械通气 ，潮气量10ml•kg^-1，呼吸频率14次/min，新鲜气流量2.5L•min^-1。安氟烷吸入浓度1%，O₂/N₂O为2/3。

所需器械物品

1.光导纤维支气管镜（FOB）：我们所采用的FOB是镜干长度为55cm、直径为5.5mm的老式奥林巴斯气管插管型FOB。其镜干最低可套入ID为7.0mm的气管导管。

2.改良型气管导管交换芯（VETC）^[1]：本产品为我们自行研制的1种改良型气管导管交换器（已获国家实用新型：专利号：ZL01 2 33016.7）,由硬质聚乙烯塑料材料制成，共有5种型号，外径分别为2.0、3.0、4.0、5.0和6.0mm，按国际标准分别标号为F_2.0、F_3.0、F_4.0、F_5.0、F_6.0

3.ID为  7.0mm直型硅橡胶气管导管（图1）：该气管导管是与气管插管型喉罩通气道配套使用的专用气管导管，管壁中环绕钢丝，弹性适度，前端呈锥形，且有柔软乳胶制。这种气管导管不仅容易被放置在小儿声门口，而且可减轻对小儿门部位的损伤。

气管插管操作技术

准备工作

1.选择与最终使用气管导管的适配的VETC。其设计意图：F_2.0F_3.0、F_4.、F_5.、F_6.0型号的VETC分别适用于交换ID3.5～ID4.5、ID5.～ID6.0、ID6.5～ID7.0、ID7.5～ID8.5和>ID8.5型号的气管导管。本组小儿否则主要采用型号为E_3.0和F_4.0的VETC。

2.操作前，在VETC上长于直型硅橡胶气管导管4～6cm 处做出标记。将VETC末端的可拆性通气环路接头拨除，并用利多卡因凝胶或石蜡油对其外碧进行满意的润滑处理。

3.准备FOB：将经过润滑处理的ID为7.0mm的直型硅橡胶气管导管套在FOB镜干上。

4.准备常规气管插管所需的全部器械，包括满意的吸引装置和检测仪器。

气管插管做的步骤

1.第一步：在助手的帮助下，操作者将FOB插入气管内（图2A）。然后助手将套在FOB镜干上的直型硅橡胶气管导管沿FOB镜干送至声门，直至受阻于声门为止，此时助手可靠地固定直型硅橡胶气管导管，操作者小心地将FOB镜干退出（图2B和图3A）。将直型硅橡胶气管导管与通气回路连接，加压通气，可见患者胸廊发生起伏（图2C）。

2.第二步：将麻醉机通气环路与直型硅橡胶气管导管相脱开，将VETC经直型硅橡胶气管导管插入气管内，直至VETC上的标记与直型硅香蕉气管导管的末端相平齐，即VETC以插入气管内4～6CM（图2D和图3 B）。为了顺利插入，最好去掉直型硅橡胶气管导管末端的接头。组手可靠地固定VETC，并沿其将直型硅橡胶气管导管小心退出（图2E）。注意在退管过程中不要改变VETC的位置。拔除直型硅橡胶气管导管后需要通过深度标记来进一步确认VETC的插入深度，通常为13～15cm（图3C）<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

3.第三步：将经过满意润滑处理并拔除末端接头的细气管导管套在VETC上，沿VETC向气管内推进（（图2F）。一旦气管导管的前段通过舌更部，应由助手拖起下领。如果在推送气管导管过程中遇到阻力，操作者可一边旋转气管导管，一边向下推进。直至将气管导管插入气管内合适的深度为止（固定好气管导管外壁刻度标记与上颌门齿之间的关系来确定）。固定好气管导管，退出VETC（图2G和图3D）。将新气管导管与麻醉机通气环路相连接，并进一步证实新气管导管的位置（图2H）。

如果在第三步操作中不能及时将气管导管插入，将可拆卸性通气环路接头连接在VETC的近端，然后与麻醉机通气环路相连接即可进行气管内吹氧或喷射通气治疗。

结　果

本组患者联合应用FOB和VETC实施气管插管的成功率为100%，仅有2例患者出现了沿VETC推送气管导管困难。1例是因为VETC润滑不佳所致，在经过满意润滑后操作获得了成功。 另外1例是因为VETC太细，与气管导管内径相差悬殊所致，经过旋转气管导管亦获得成功。本组患者的气管插管操作多时间为（124.1±15.2）s，时间最长者为168s.操作中所有患者的SpQ₂均保持在100%。所有患者手术后随访均未发生声音嘶哑等呼吸道并发症。

气管插管是保证全身麻醉和危害患者上呼吸道通常最可靠的方法，但在一些特殊的小儿患者，列如小口畸形、小颌畸形、颈部瘢痕挛缩和颈椎损伤等，麻醉医师往往不能通过直接喉镜完成气管插管操作。对于任何一位麻醉医师来讲，这些小儿困难气管插管的处理均是一种可怕和充满挑战的过程，FOB则是处理小儿困难气管插管的有效措施之一_{[2]<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />}

虽然适用于婴幼儿的FOB在20世纪80年代已被生产出来^[3]，但是由于各种条件的限制，目前我国许多医院的麻醉科仅有粗直径的FOB，而这种粗直径FOB在小儿则无法将较细的气管导管直接引导插入气管内。因此，我们根据多年应用FOB进行器官插管的临床经验，将粗直径FOB和VETC联合应用，提出了这种三步气管插管法，为解决粗直径FOB无法直接应用于小儿气管插管操作的这一常见临床问题提供了一个有效的方法。

在联合应用粗直径FOB和VETC进行这种三步气管插管操作时，应特别注意以下问题：1在每步操作中，一定要做好润滑处理工作。这是决定操作成功与否的关键因素。2选择与所用气管导管内径想匹配的VETC是另一个重要的决定因素，因为VETC的外径与气管导管的内径越接近，气管导管受阻于声门上的机会就越低。3在第三步操作中推送气管导管时，一定要固定好VETC的位置，如果VRTC进入气管内太短或向外发生了移动，其可从气管内脱出，并随气管导管一起误入食管，从而有造成气管插管成功的假象和延误治疗的可能。4在沿VRTC推送气管导管遇到阻力时，不能使用暴力，在排除器官导管口径过粗的原因之后大多是气管导管前端顶在右侧杓壮软骨或声带上所致。在此情况下可先将气管导管后退少许，然后逆时针或顺时针旋转气管导管15^o～30^o,在轻轻推送气管导管即可；必要时可重复进行此项操作。5在第3步操作中，一旦细气管导管的前端通过舌根部，应由助手辅助托起患者的下颌，以增大口咽腔的空间，这样不仅可有效减少气管导管在声门附近受阻的可能，而且示有助于操作者及时发现气管导管推送受助和减少对呼吸道组织的创伤。

通过初步临床应用我们发现，这种三步气管插管发具有以下优点：1操作简单，成功率高。2VETC的型号齐全，与气管导管的匹配性好，可减少气管导管受阻于声门的可能。3直型硅橡胶气管导管的良好弹性及其前端柔软的乳胶结构可减轻对小儿上呼吸道的损伤。4VETC能够也麻醉机或高频呼吸机连接进行给氧处理。

总之，作为一种可供选择的气管插管方法，小儿FOB引导三步气管插管法有效地解决了无法将粗直径FOB应用于小儿患者的临床难题，为小儿困难气管插管操作提供了1种十分有用的方法，扩展了FOB的有效应用范围。