The Effects of Postoperative Residual Paralysis on the Respiratory System
Yu-he Bai and Xiang-yang Guo
        Department of Anesthesiology, PUMC Hospital, CAMS and PUMC，Beijing 100730

        ABSTRACT
        Postoperative residual paralysis after anesthesia is common in patients who have received neuromuscular blocking agents (NMBAs). Postoperative residual paralysis may prolong postoperative recovery period, affect respiratory function, impair airway protective reflexes, and produce unpleasant symptoms. The risk of residual paralysis could be reduced by application of short or intermediate-acting NMBAs, use of neuromuscular monitoring and reversal of neuromuscular blockade.
        Key words: Postoperative residual paralysis；neuromuscular blocking agents (NMBAs)； Respiratory function
        Corresponding author: Xiang-yang Guo；Tel：010-65295583; E-mail: xyg42@yahoo.com.cn

        1942年两位加拿大麻醉医生Griffith和Johnson[1]首次成功地将肌肉松弛剂应用于临床，这标志着现代麻醉学进入一个新时代。但是由于当时对肌松剂的药理作用了解甚少，且缺乏临床使用经验，使由肌松剂的残余阻滞作用（postoperative residual curarisation,PORC）导致相关并发症频繁发生。1954年Beecher 和Todd[2]的一项调查结果显示：应用肌松剂病人的术后死亡率是未使用者的6倍。虽然这项调查的设计有缺陷，未将手术部位、手术持续时间等重要因素考虑在内，但该调查结果仍然引起了麻醉医生对残余肌松作用的重视。近半个多世纪以来，尽管新型肌松药不断问世，麻醉医生对肌松药药理作用的认识不断深入和提高，术中加强神经肌肉功能监测，术后应用肌松拮抗剂，但是PORC在临床上仍然很常见。呼吸系统不良事件（低氧血症、上气道梗阻、误吸、肺部感染等）是麻醉恢复期最常见的并发症，而PORC是主要原因。除了引起呼吸系统并发症以外，PORC还可致视觉障碍（视物模糊、复视或追踪视物困难）、握力减退、切牙对合困难、面肌力弱及全身乏力等多种不适感，严重者可危及患者生命。本文仅就PORC对呼吸功能的影响进行综述。
         一、 残余肌松的监测方法
肌松药作用于神经肌肉接头，阻滞神经肌肉兴奋的传递，通过监测神经肌肉兴奋传递功能可以判断是否存在PORC。临床工作中，麻醉医生主要通过观察随意肌的肌力恢复情况，如睁眼、举手、握拳、抬头坚持5s或抬腿坚持5s、潮气量和肺活量、最大吸气负压等来评定神经肌肉兴奋传递功能，这些方法虽然简便易行，但是也存在局限性：(1)需要患者清醒，能够合作；(2)观察结果受其他麻醉药物残余作用的影响；(3)不能对残余肌松作用进行定性和定量评估等。目前最好的方法是使用神经刺激器，用超强电流刺激外周运动神经，诱发该神经支配肌群的收缩运动。最常用的是刺激尺神经，此外还有正中神经、胫后神经和面神经颞支等，根据肌收缩效果评定肌松药的阻滞深度、阻滞性质和时效等。临床上应用的神经刺激种类包括:单次肌颤搐刺激（single twitch stimulation）,强直刺激(tetanic stimulation)，四个成串刺激(train-of-four stimulation,TOF)，强直刺激后单刺激的肌颤搐计数(post tetanic court,PTC)和双短强直刺激(double-burst stimulation,DBS)。对肌收缩效应的显示或记录可通过以下三种方法进行评估：①肌收缩的机械效应图（evoked mechanomyography,EMMG），②肌收缩的机械效应图(evoked electromyography,EEMG)；③加速度型肌松监测仪（acceleromyography,AMG）[3]。在实验室或临床工作中可根据需要选择不同的刺激模式和评定方法。

        二、残余肌松的诊断标准和发生率
        在临床工作中，很多麻醉医生认为抬头坚持5秒钟是一种可靠的、“标准的”临床试验，可用于判断病人是否存在残余肌松作用。Engbaek [4]等认为能做到抬头坚持5秒钟就意味着肌力基本恢复，但是也有很多学者对“抬头坚持5秒钟”的临床意义提出质疑 。Eikermann 等[5]观察了12位健康受试者，在保持受试者清醒的情况下持续输注罗库溴铵，使TOFR分别维持在0.5、0.8 和0.9以上，观察受试者在不同TOFR时手指活动、抬头5秒钟、肺功能、是否有上气道梗阻、面部肌肉功能和吞咽功能。结果显示，在TOFR为0.5时没有人主诉呼吸困难，也不需要托下颌或吸氧，而SpO2始终保持在96%以上，12人中有11人能作到抬头5秒钟，但此时12人的肺功能都没有完全恢复，有10人吞咽功能受损，有8人存在上气道梗阻。由此可见，“抬头5秒钟”并不是一个可靠的、“标准的”临床指标，以此来排除病人有残余肌松，并拔除气管内插管很可能将病人置于危险境地。因此，麻醉医生需要准确、客观、量化的方法和指标来判断病人是否存在残余肌松。 
        七十年代就有学者用TOFR来界定残余肌松。Ali HH [6]， Viby-Mogensen [7]等认为用EMMG 方法测TOFR达到0.7时病人能够睁眼、抬头、有足够通气量维持氧合，所以将TOFR<0.7界定为有残余肌松，这个标准被沿用了二十多年。八十年代有人对TOFR≥0.7代表肌力基本恢复表示怀疑[4]。近些年越来越多的研究和观察表明，在TOFR为0.7～0.9时仍然会有气道保护性反射受损 [8、9]、上气道梗阻[5]、缺氧刺激的通气调节功能减低[10、11]以及其他令人不快的症状和体征[5]等，因此将TOFR>0.7等同于神经肌肉功能完全恢复不能保障临床工作的安全性。1996年Viby-Mogensen 等[12]将残余肌松的诊断标准变更为TOFR<0.8，但这个标准很快就变为TOFR<0.9[13]。最近几年又有人提出TOFR达到0.9时肌力仍然没有完全恢复，尤其是应用加速度仪法获得的 TOFR必须达到0.9～1.0才能排除有残余肌松[14、15]。
        文献报道残余肌松的发生率依作者采用的诊断标准、监测方法、肌松剂种类和剂量以及是否进行肌松拮抗而有很大差别。Viby-Mogensen [7] 和Lennmarken [16]等在麻醉后监护室（postanesthesia care unit,PACU）观察应用长效肌松药（筒箭毒碱、潘库溴铵、加拉碘铵），并且未进行肌松拮抗的病人，以TOFR<0.7为标准，残余肌松发生率是25%～42%。Debaene B等[17]观察526位单次应用2倍ED95剂量中效肌松剂的病人，术后不进行拮抗。病人到PACU后用加速度仪法监测拇内收肌，结果显示TOFR<0.7的病人占16%，TOFR<0.9的病人占45%。Murphy 等[18]对120位行妇产科和基本外科手术的患者进行观察，术中以罗库溴铵维持肌松，应用TOF监测拇内收肌，所有患者在术毕TOF计数为2-4时以新斯的明拮抗肌松。当麻醉医生通过标准的临床指标（抬头坚持5秒钟或握拳、呼之睁眼、可接受的最大吸气负压和肺活量值）以及外周神经刺激法（TOF和强直刺激无衰减征象）判断肌松已经完全恢复后，在拔管前即刻应用加速度描记图法（AMG）测出TOFR，患者回到PACU后再次测定TOFR。拔管前即刻的平均TOFR为0.67±0.2;在120位患者中有70位（58%）TOFR<0.7， 105位（88%）TOFR<0.9，而在PACU有9例（8%）TOFR<0.7，38例（32%）TOFR <0.9者。

        三、残余肌松作用对呼吸功能的影响
         1. 残余肌松作用可使上气道功能失调，即上气道梗阻和误吸。上气道梗阻（upper airway obstruction，UAO）是术后低氧血症的常见原因，可由全麻期间各种药物，包括肌松剂所致[5、19、20、21]。
        早在七十年代，Marx [19]就有关于术后残余肌松作用引起上气道梗阻并导致患者死亡的报告。2003年，Eikermann 等 [5]对12位有不同程度残余肌松的清醒健康受试者进行研究，以TOF刺激模式监测拇内收肌收缩活动，用加速度仪法评估残余肌松程度，以50%肺活量时最大呼气流速与最大吸气流速的比值（MEF50/MIF50）>1为UAO诊断标准。在TOFR为0.5和0.85时分别有8人和3人存在UAO，虽然该研究中所有存在UAO者均没有呼吸困难的主诉，也不需要托下颌或吸氧，而SpO2始终保持在96%以上，但是处于麻醉恢复期的病人远比年轻、健康受试者的情况复杂得多，有老年和婴幼儿病人，有合并心肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）等疾病的病人，而且除了残余肌松作用外，还有其他麻醉药物残余作用（包括吸入麻醉药、苯二氮卓类镇静药和阿片类镇痛药等）。因此，对于麻醉恢复期病人一定要进行严密监测，必要时给予吸氧或辅助呼吸，避免发生严重后果。
        Eriksson [9] 在透视下观察14位清醒健康受试者的咽肌和食道上端括约肌功能，他们给受试者经鼻孔放置带有四个压力感受器的套管，在透视辅助下让压力感受器分别处于食道上端括约肌、喉入口、咽缩肌和舌根部的位置。受试者持续静脉输注维库溴铵，在肌松监测下（EMMG）将TOFR分别维持并稳定在0.6,0.7,0.8和>0.9，在每个阻滞水平都吞咽5次（10ml/次）造影剂，观察不同肌松程度下是否有误吸、咽缩肌压力曲线、食道上端静息张力、食道上端与咽缩肌之间的协调性以及造影剂通过时间。结果显示在TOFR为0.6、0.7和0.8时分别有4人、3人和1人发生误吸。在TOFR<0.9时食道上端静息张力明显降低，所有受试者主诉发音和吞咽困难。TOFR> 0.9时虽然未观察到误吸事件发生，食道上端静息张力与对照值也无显著差异，但是食道上端括约肌与咽缩肌之间的协调性仍然受损，体现在食道上端括约肌开始松弛到咽缩肌开始收缩之间的间隔明显缩短，从而导致误吸风险增加。Sundman [8] 和Debaene [17]的研究也得出相近的结论：即TOFR达到0.9时咽肌功能和气道保护功能仍然受损，误吸风险增加。

        31. Rudra A, Sudipta Das. Postoperative pulmonary complications. Indian Anaesth 2006;50(2):89-98
        32. Mikatti NE, Wilson A, Pollard BJ, et al. Pulmonary function and head lift during spontaneous recovery from pipecuronium neuromuscular block. Br J Anaesth 1995;74:16-19
        33. Gatke MR, Viby-Mogensen J, Rosenstock C, et al. Postoperative muscular paralysis after rocuronium: less residual block when acceleromyography is used. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:207-1
        34. Fruergaard K, Viby-Mogensen J, Berg H,et al.Tactile evaluation of the response to double burst stimulation decreases,but dose not eliminate,the problem of postoperative residual paralysis. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:1168-74
        35. Murphy GS. Residual neuromuscular blockade: incidence, assessment, and relevance in the postoperative period. MINERVA ANESTESIOL 2006;72:97-109
        36. Beemer GH, Bjorksten AR, Dawson PJ, et al. Determinants of the reversal time of competitive neuromuscular block by anticholinesterases. Br J Anaesth 1991;66:469-75
        37. Kopman AF, Zank LM, Ng J,et al.Antagonism of cisatracurium and rocuronium block at a tactile train-of-four count of 2:should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg 2004;98:102-6
        38. Sorgenfrei IF, Norrid K, Larsen PB, et al. Reversal of rocuronium­induced neuromuscular block by selective relaxant binding agent sugammadex: A dose­finding and safety study. Anesthesiology 2006;104:667-74
    

白玉赫，女，36岁，中国协和医科大学北京协和医院麻醉科主治医生。

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