（一） 生活质量
       姑息治疗的目标是使病人及其家属得到可能最佳的生活质量，它与主观的满足有关。如果生活质量仅衡量所选择的客观指标达到，而不包括主观上的满足，那么如此度量生活质量将是不完全的【1】。生活质量受人的所有方面影响——身体的，心理的，社会的和精神的〔2〕。当一个人个体的追求得到实现和满足，这就是有了好的生活质量〔3〕。当所追求的和现实有了很大的差距，这就是生活质量差。要改善生活质量，必须缩小追求的目标和实现的可能性之间的差距。因此，改善接受姑息治疗的人的生活质量，即在减少疼痛及缓解症状目标方面要更加现实主义一些。 
      （二）在生命终点医学的职责
       美国医学会伦理和司法委员会关于《拒绝或撤销延长生命的医疗》的声明提出了对处于生命终点病人，医生责任的一个很好的概括。如下〔4〕：
       医生的社会义务是维持生命和解除疾苦。当履行一个义务和另一个发生矛盾时，病人的选择，或他的家属或法律上的代理人（在病人不适合表达自己的意见时）的选择应该起作用。在没有病人的选择或权威代理人的选择的情况下，医生必须按病人的最大利益行事。
       为了人道的原因，在得到同意的情况下，医生可以采取医学上为减轻严重疼痛必须的行动，或者停止或者撤去治疗，让一个迫近死亡的晚期病人死去。然而，医生不应该有意促使死亡。在判定可能延长生命的医学治疗的处理是否符合已不能表示自己意愿病人的最大利益时，医生必须确定其在人道的和舒适的条件下延缓生命的可能性和病人从前表示过的愿望以及病人家属或有责任监护他的那些人的态度。
       即或死亡尚未迫近但病人的昏迷毫无疑问是不可逆转了，同时有足够的设备装置能肯定诊断的正确性，且得到了有责任照管病人的那些人的同意，停止延长生命的所有治疗措施并不是不道德的。
       延长生命的医学治疗包括用药和人工的或技术的提供呼吸，营养或水合作用。在治疗一个晚期或昏迷不可逆转的病人，医生必须确定治疗的价值是否超过它的负担。无论何时，必须维护病人的尊严。
       这个声明强调职业行为和责任的伦理学标准一定会超过而决不会低于或者违反法律要求的标准。

      （三） 伦理学的原则
       指导医学实践的伦理学原则已经概括为四个词：善行、非邪恶性、自主性、公正。或者在医学伦理上描述如下：医生和护理组要按部就班的努力去维持病人的生命直至这些做法很清楚是无益的了。必须权衡治疗措施带来益处的可能性与带来负荷的可能性。要权衡个人的需要与整个社会的需要和希望。医学资源的公平分配和使用，这个问题像在其他地方一样在这里适用〔5〕。从各方面看，姑息治疗在原则上与其他情况没有不同。它肯定生命，但它同时承认死亡的最终不可避免性。因此姑息治疗寻求的既不是加速死亡又不是延缓死亡。再者，姑息治疗还强调把病人和家庭当作一个“治疗单位”的重要性。

      （四） 伙伴关系
       病人自主性不是一个绝对的原则〔6〕。例如，病人不能强迫医生违反他的职业性判断行事，或者用不道德的或非法的方式行事。同样，一个人不能强迫社会接受某一行动方针，虽然从个人考虑是有益的，而从整个人类社会考虑则是有害的。实际上，用于病人的伙伴关系，替代有广泛基础的伦理学，可以谈的内容会更多些。“伙伴关系”相当于医生医疗上的家长制作风和病人对医疗的随意性之间的中点〔7〕。医生需要对病人进行以下几方面的“伙伴关系”训练：痛苦和症状的缓解，心理社会评估，交往的技术，知道如何对精神上的问题作出反应。伙伴关系是创造性地，它深深影响着医护人员和病人之间的关系。
       然而，医生往往表现出病人似乎都有义务要接受所有推荐的治疗。因此，记住这一点是有益的：如果医生强迫一个病人治疗，那么，医生就是将他自己公开置于合法受责难的情况下。医生又义务和他的病人，包括那些虚弱的和年老的或垂危的病人，讨论治疗的选择及其内涵。违反病人意愿的治疗是严格受法令控制的，从伦理学看，只有在充分证据基础上才能证明是合法的。在联合王国，患精神病的病人摆出对他们自己或他人健康或安全有威胁的架势时，可以对其采取强制性扣押和（或）按精神卫生条例1983作治疗。 
      （五） 恰当的治疗
       晚期癌症治疗的主要目的是不再延长生命而是尽可能维持舒适而有意义的生命。不是“治疗不治疗？”的问题，而是“什么是最恰当的治疗？”，而这个问题解决定于病人的生物学前景以及他个人的和社会的环境。心脏复苏，人工呼吸，静脉输液，鼻胃管以及抗生素都是用于急性病或慢性病的急性期，以帮助病人度过初始期，而达到恢复健康。而这样一些措施用于接近死亡而没有希望恢复健康的病人是不恰当的，它就是差劲的医术；医生没有合法的或合乎伦理学的责任给这种病人开一纸拖延死亡的处方。换句话说，他没有责任不惜任何代价的去维系生命。例如：在晚期癌瘤病人伴发肺炎时，为了减轻咳嗽和减少讨厌的分泌物，通常使用吗啡和东莨菪碱，在这种情况下使用抗生素就是不恰当的〔8〕。
       医学治疗是一个连续的统一体，从完全治愈的一端到症状缓解的另一端。治疗的许多类型包括从这一端到另一端，明显的可见于放射治疗。因之，在安排观察研究和治疗计划时，思想上清醒地把握治疗的目的是重要的。在姑息治疗中，要牢记以下关键问题：病人的一般状况和医学预后，每一项处理得治疗目的，从病人的观点考虑治疗的潜在好处，治疗的不良反应，没有必要开延缓死亡的处方。
       然而，治疗仍然是主动地。所要求的是高质量的治疗。而不是只“表示亲切和爱心的治疗”——它只不过是用来为疏忽作辩护的一个词句。

       在临近死亡的病人，“给死亡一个机会” 的想法往往是恰当的。所有的病人最终都要死亡的，最终只能听其自然发展。在这方面，医学的艺术是决定什么时候维持生命是无益的，由此决定什么时候不再进一步阻挡死亡的来临。例如，虽然对一个仍比较能活动和不依赖别人的晚期癌瘤病人发生了胸部感染时，使用抗生素往往是恰当的。

       如果难以决定，应该实行“两天规则”，也就是如果病人能依靠自己症状缓解两三天，就可以给开抗生素处方，但病人情况更坏了，就不要给抗生素，不是所有晚期病人发生胸部感染就因之死亡。少数病人本能的战胜了而自发性恢复。仅对“咕哝（痰多的）肺炎”可以有些改善，但也不会有更大进步。不断的湿性咳嗽常令人难以忍受且打扰睡眠。在这种情况下，为了缓解症状可给予抗 .
      （六） 听其自然发展
       人们有时这样说；听其自然发展之所以在伦理上证明是正当的，依赖于行为和不行为的原则。这说明在某些情况下，没有采取某种行动（例如不给发生了肺炎的晚期肿瘤开抗生素）并不比采取另一完全不同的行动更坏些（例如给于致死的超剂量），虽然后者具有可预料的同样结果，换句话说，杀死某人比让一个人死去更应受到指责。然而在姑息治疗中，采取行动和不采取行动的原则是很少关联的。实际上，治疗的建议都是基于对病人增加益处和害处的可能来考虑。
       医生不是技术员，他通常可以合法的采取好几种行动方针。采取哪一种治疗方法的理由是围绕这一方法可预见的有效性来考虑的。来带一起要考虑的是后果和对病人、他的家庭和整个社会的影响。换句话说，医生所追求的是在考虑了对他决定的处置的生物学效果和社会影响的实际的基础上，能给予病人最为恰当的治疗方式。
       当病人几天内要死去，水和作用和营养对他就不太重要了。这种情况下，强迫病人接受他明确不希望要的液体和食物是错误的。不感兴趣或绝对的厌恶应视为病人“让我走吧”表示的一部分。如果忽视急性病和晚期疾病之间的差别，这种情况下，不会阿考虑生物学上的恰当与否（即病人的最好获益），而只会看作“治疗还是不治疗”的问。不解决好普遍看来是伦理学的困境将会造成病人不必要的疾苦，不顾维持生命措施的根本无效性，而继续去实施它们就是这样〔9〕。 
      （七） 生命的结束
       姑息治疗是对医务人员态度的反应而发展起来的，不管这种态度是用语言还是非语言的方式表达，就是说“我们对你没有什么事可做了”，这种态度给病人和家属不可避免的后果是一种放弃、无希望和绝望的感觉。应该强调的是，实际上从来都不是这样的——总是有些事情是我们能做到的。然而，通常有这样的情况，护士或医生没有什么对病人能做的特别事情，从而他（她）感到不能给予病人任何帮助，在这种情况下，我们应该回过头来想想，我们是些干什么的人。“渐渐的，我学到了无能为力的重要性。在我自己的生活和工作中，我体验到了，秘诀是不要害怕它——不要逃避它。将死的人知道我们不是神，他们要求的一切就是我们不要抛弃他们〔10〕。因此在有些情况下有必要在训练中停止自始至终的那种气氛，即“医生解决它”和“护士解决它”。当实在无能为力的时候，一种生活具有意义和目标的信念可以帮助支持医护人员，然而对处于绝望的病人，随意表达上述的态度，只会拉开医护人员和病人间的距离。此时，伙伴关系是至关重要的，而行动（即医生的继续关心）甚过言语。至于我们所做的，是探索着表达下面的精华启示：

       “你是重要的，只因为你就是你，
       你是重要的，直至你生命的最好时刻， 
       而我们将尽我们所能去做一切，
       不仅仅是帮助你平静的死去，
       而是让你好好的活着直至去世。”

       参 考 文 献

       1. Ballatori E,Roila F,Basurto C et al.Reliability and validity of a quality of life questionnaire in cancer patients.European Journal of Cancer ,1993,29(1):63-69.
       2. Cohen S R,Mount B M.Quality of life in terminal illness:defining and measuring subjective well-being in the dying .Journal of Palliative Care,1992,8(3):40-45.
       3. Calman K C .Quality of life in cancer patients an hypothesis .Journal of Medical Ethics,1984,10:124-127.
       4. Dick N W.Withholding or withdrawing life-prolonging medical treatment.Journal of the American Medical Association,1986,256:471.
       5. Whedon M,Ferrell B R.Professional and ethical considerations in the use of high-tech pain management.Oncology Nursing Forum,1991,18:1135-1143.
       6. Loewy E H. Advance directives and surrogate laws. Achieve of Internal Medicine,1992,152:1973-1976.
       7. Spreeuwenberg C. Terminale thuiszorg: sterven in Nederland. Medisch Contact, 1989, 44: 179-181.
       8. Twycross R G.Ethical and clinical aspects of pain treatment in cancer patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica .1982,74:83-90.
       9. Twycross R G.Euthanasia:a physician’s viewpoint.Journal of Medical Ethics,1982,8:86-95.
       10. Cassidy S.Sharing the darkness.Darton,Longman Todd,London,1988:61-64.

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