资料与方法
1 . 一般资料
        四例患者均为男性,无心肺疾病,年龄44 ～62岁,其中右下肢1例; 左下肢2 例;右手1例病22～63天,其中I I期患者1例(右上肢) ,下肢3例均为I I I 期患者。患者疼痛剧烈, 夜不成眠。右手患者尺侧二指发黑 ,尺 、桡动脉搏动均消失。下肢患者肢端不同程度的干性坏死,多以末端内侧足趾为重。采用金科威皮温传感器定点定时监测 ( 手足均为背部)皮温 ,患侧较对侧低0 .8～1 .4 ℃,同时监测患肢动脉氧饱和度( SpO2 ) 。数字血管减影(DSA)结果及一般病情 (见表 1) 。

表 1 　病人病情资料1

	性别	年龄	职业	部位	远端动脉波动	sp20	DSA结果
例1	男	62	干部	左足	无	内侧3趾  为0另2为40-61%	胫前胫后动脉闭塞
例2	男	53	司机	左足	无	内2为0.另3为35-57%	动脉梗阻不畅胫前胫后动脉梗阻
例3l	男	44	修理工	右手	无	拇指食指75-82%另3为0	掌深弓绕侧终支部分显影 掌浅弓消失
例4	男	56	农民	右足	无	内2为0另3为41-65%	胫前动脉梗阻胫后动脉闭塞

2 . 治疗方法
      4例病住院治疗 。上肢患者每日二次 ( 上 下午) 行同侧星状神经节阻滞 ( S GB) ,选药 0 . 5 %利 多卡因 7～8 ml 。3例下肢病人在手术室行腰交感神经节穿刺成功后, 注射8 %酚甘油1 ml 行毁损术。择期在介入室 行 股 动 脉 穿 刺 置 管 术, 穿 刺 成 功 后DSA监视下置入12号动脉导管至阻力处 ( 一般长 度为 42～46cm) ,造影证实远端侧支动脉显影部， 并剪掉导管接头 , 拔去扩张管接带三通的16号针头。上肢患者则直接从肱动脉插入18号动脉导管针外接三通 。缝线妥善固定灌注肝素生理盐水 (5u/ ml) 留置返病房 。全部病人经动脉导管行尿激酶 25万 U + 利多卡因 80 mg + 生理盐水 40 ml 和肝素生理盐水(5u/ ml) 50 ml 每日二次交替缓注 ( 约 15 min) 。整个治疗期间同时进行综合治疗 ,阿普替林 ( A PC)0 .35g 1 次/ 日 ,曲马多100 mg～150 mg 2 次/ 日, 川 芎嗪磷酸盐 0 . 1g 2 次/ 日 ,低分子右旋糖苷 500 ml +丹参 10 ml 静滴 1 次/ 日,并静滴广谱抗菌素。三例下肢患者待疼痛缓解 , Sp O2 上升至 95 %～97 % ,脉搏搏动波峰规律,节率与心率一致,则进行坏死趾的清创 。术中不上止血带 ,清创时如见搏 动性出血可直接行皮肤端缘缝合,如出血搏动不强,则不宜直接缝合 ,用凡士林纱布覆盖定期换药 ,同时 加强营养及抗菌素和动脉灌注 。治疗期间每日均定时监测患肢末梢SpO2 、皮肤温度及疼痛强度的变化并记录 。

 

结果

        在S GB 后 20 min 左右患侧上肢及同侧颜面皮温较前升高 , 接近对侧温度 , 当日晚上疼痛即有减 轻 ,至第二周患手五指 Sp O2 全部达 95～97 % ,疼痛消失 。下肢患者去腰交感神经节后 7～11 小时下肢 皮温较术前升高 ,在前 2 天 Sp O2 无明显变化 ,第 3～4 天患者疼痛渐减轻 , Sp O2 除内 三 趾 外 均 有 升高 ,至第二周患肢末梢 Sp O2 均达 95～97 % ,疼痛消失 ,分别在治疗后 8 ～18 天进行清创手术 。仅例 2 病人皮缘坏死面换药愈合 ,另二例创口 I 期愈合 。4例患者均痊愈出院 ,住院周期 25～44 天 。

讨论

        腰交感神经切断术早已用于血栓闭塞性脉管炎的治疗1 ,2 ,尿激酶用于心肌梗死患者的冠脉溶解治疗也早有报道3 ,将二者结合应用于血栓闭塞性脉管炎的治疗 ,临床尚未见报道 。我们在活血化瘀治疗的基础上 ,采用颈/ 腰交感神经节阻滞或毁损术解痉扩血管 ,同时行尿激酶降纤溶栓4 。通过临床观察表明 ,可在较短时间内显著改善受累区域血供 ,迅速缓解疼痛症状 。S GB 简单安全 ,腰交感神经节阻滞避免了手术对病人的打击 。受累区动脉尿激酶定向灌注 ,减少腰交感神经切断术早已用于血栓闭塞性脉管炎的治疗1 ,2 ,尿激酶用于心肌梗死患者的冠脉溶栓治疗也早有报道3 ,将二者结合应用于血栓闭塞性脉管炎的治疗 ,临床尚未见报道 。我们在活血化瘀治疗的基础上 ,采用颈/ 腰交感神经节阻滞或毁损术解痉扩血管 ,同时行尿激酶降纤溶栓4 。通过临床观察表明 ,可在较短时间内显著改善受累区域血供 ,迅速缓解疼痛症状 。S GB 简单安全 ,腰交感神经节阻滞避免了手术对病人的打击 。受累区动脉尿激酶定向灌注 ,减少了全身用药造成的出血倾向 ,又提高了局部药物浓度 ,且减少了病人的经济负担 。
        我们还体会到 ,由于长时间动脉变性硬化 ,管壁弹性差 ,血流速度缓慢或瘀阻 ,远端血管腔内血液瘀滞 ,血栓终将形成 。治疗中必须考虑到这一因素 ,否 则病变阻塞部位再通困难 ,也无法保障远端血供 ,从而难以达到治疗目的 。除注射尿激酶外 ,适时截除坏死残趾 ,是非常重要的 。术中不宜上止血带 ,以使 出血将瘀滞高粘稠度的血液冲洗出血管 ,改善整个 受累区血供水平 ,建立侧支循环 ,进而提高疗效 。

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