A new approach for difficult airway 
                                                            Nai-guang Jia, Yong Huang
        Department of Anesthesiology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing, 100029 China
ABSTRACT
Management of the difficult airway is one of the greatest challenges that anesthetists face. The Shikani Optical Stylet (SOS) was developed as a effective and prompt tool for difficult intubations, and because that SOS could protect the incisor and cause smaller stress-response during intubation, we also use SOS on daily work instead of direct laryngoscopy.
Key Words: Difficult airway; Shikani Optical Stylet

        紧急气道管理是麻醉医师需要熟练掌握的基本操作技术，但复杂多变的临床实践往往对我们快速控制气道提出很多挑战，困难插管更成为气道管理最为棘手的问题之一[1]。
        近年来用于困难插管的装置不断出现，如光杖和纤维支气管镜等，但临床应用各有利弊，不易推广[2 3]。可视可塑型硬光纤喉镜(视可尼喉镜,Shikani Optical Stylet, SOS)是新近出现的一种困难气道管理的新方法。我们的临床实践证明，它不仅为困难气道管理提供了一种有效的解决手段，还是一种易于推广使用的常规气管插管新方法。

一、SOS简介
        可视可塑型硬光纤喉镜是一种纤维光导可塑芯喉镜。由具有延展性的纤维光导镜杆、目镜、气管导管固定器与独立的光源四部分组成(图1)。镜杆呈“J”形，外覆具有延展性的不锈钢，纤维光导束密封在金属镜杆内，因此可浸泡或擦拭消毒，且成像清晰。目镜视野宽阔，插管时不仅可直接观察，还可通过B-Mount转换外接显示器。气管导管固定器根据导管型号将气管导管锁在镜杆不同部位。气管导管固定器还附带接口，在插管时保留自主呼吸的患者可用于吸氧。目前可配备的镜杆有成人与小儿两种型号，成人镜杆适配内径5.5mm及以上的气管导管，小儿镜杆适配内径3mm以上气管导管[4]。
        简言之，其设计构造的独特性体现在；1）硬镜杆，但可塑型；2）内有光纤存在，通过目镜可视。它兼具光杖与纤维支气管镜的优点，功能更齐全。但自1996年美国FDA批准上市以来，一直难以推广使用，主要因为使用方法上沿用传统的插管方式，难以体现其优越性。
        我们利用它独特的设计构造，通过实践总结出了一套快速简易的插管方法，展现了它在气道管理中的优越性。

二、SOS的操作手法
        传统的气管插管方式，即操作者一般站在患者头侧，采用正中入路使镜杆弧度贴合舌面正中进入口腔，根据喉镜推进中观察到的解剖标志进行引导，找寻声门，置入气管插管。这种插管方式忽略了SOS设计构造的独特性，未扬其长而用之，因而难以获得临床医师的认可。
        我们在反复临床实践中创新了一套SOS插管方法，即口角入路的光斑引导法，从而快速有效地完成气管插管。其操作要领为：左手固定并上提患者下颌，右手持镜自患者口角置入口腔，镜杆沿舌侧经舌腭弓、咽腭弓直达咽腔。（图3）镜杆推进过程中观察颈部的光斑(图4)。当甲状软骨下出现位于颈部正中的光斑后(环甲膜处)，通过目镜观察到声门裂，镜杆即对准声门，将气管导管送入气管退出镜杆即完成插管(图5)。操作中当光斑不在颈部正中时将镜杆退出少许后改变方向再次推进，直至颈部正中出现光斑，通过目镜确定后完成。
        一些颈部脂肪堆积与颈部瘢痕的患者插管中不易在颈部观察光斑。这类患者主要根据喉镜尖端的阻力变化引导插管。喉镜尖端抵在会厌谷或梨状窝时操作者可以体会到喉镜推进中的阻力，操作中喉镜已达一定深度未遇阻力表明喉镜进入食管或气管。这时通过目镜观察，证实喉镜尖端已经进入气管（可见气管环）时推送气管导管即完成插管。通过目镜观察证实喉镜尖端在食管时则后退喉镜，边后退边观察，声门易在喉镜后退的过程中暴露。 
        SOS的口角入路光斑引导法插管操作简单，快速，即便初学者也易掌握。可以说，SOS的独特设计带来插管方法的创新，也从而使SOS在临床得以推广使用，展现其在困难气管插管中的优越性。除用于困难插管外，可视可塑型硬光纤喉镜还能替代普通直接喉镜完成常规气管插管[6]。

三、困难气道处理中的优越性
        SOS独特的设计结构决定了它在困难气道处理上优越性。由于镜杆细且前端可以塑型为不同弧度，内有光纤，通过光斑可引导定位，因而面对普通直接喉镜难以完成的插管，如小下颌、颈粗短、喉头高等情况，SOS可以轻易地通过镜杆前端塑型以适合不同的气道特点，并经光斑引导和目镜直视确定声门，不仅迅速，而且准确到位。即便对于张口受限的患者，只要细镜杆能进入开口即可完成气管插管。这是普通直接喉镜难以比拟的[5]。对牙齿松动的患者使用SOS插管可最大限度的保护牙齿。而且，临床研究表明，与普通直接喉镜插管比较，SOS插管时暴露声门的刺激小，血流动力学稳定，尤其适宜危重病例使用[7]。
        因而我们认为，SOS在困难气管插管中显示出快捷、准确、刺激小、损伤小的特点。虽然光杖与纤维支气管镜也是处理困难气道的手段，但与SOS对比，有明显缺陷。光杖无目镜可视，只能完全依赖颈部光斑引导来找寻声门，而且不能在直视下置入导管，可能招致声门损伤。而纤维支气管镜虽可直视，但镜体软，置入定位困难，而且无刚性支撑，导入气管插管不易。此法消耗时间长，且不易掌握。SOS正是将两者弃短扬长设计而成。
     当然，SOS的临床应用也有其局限性。由于镜杆较硬因而也限制了其在经鼻插管中的应用。另一缺点是插管过程中不能同时吸引气道分泌物。

参考文献
1 Miller C. management of the difficult intubation in closed malpractice claims. American Society of Anesthesiologists NEWSLETTER 2000;64(6)13-19.
2 Brain AIJ, Verghese C, Strube PJ. The LMA ‘Proseal’: A laryngeal mask with an esophageal vent. Br J Anaesth 2000;84(5):650-654.
3 Davis L, Cook-Sather SD, Schreiner MS. Lighted stylet racheal intubation: A review. Anesth Analg 2000;90:745-756.
4 Shikani AH. New “seeing” stylet scope and method for the management of the difficult airway. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999,120:113-116.
5 Mohanad Shukry, Ryan D. Hanson, Joseph R. Koveleskie, et al. Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optical Stylet. Pediatric Anesthesia, 2005, 15:342-345.
6 Argo F, Cataldo R, Carassiti M, et al. The Seeing Stylet: a new device for tracheal intubation. Resucitation, 2000,44:177-180.
7 Kimura. Use of the fiberoptic stylet scope(Styletscope) reduce the hemodynamic response to intubation in normotensive and hypertensive patients. Can J Anesth. 2001;48(9):919-923.

附图

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