小儿眼科手术要求安静无躁动，眼内手术要求无呛咳，眼内压无波动。非插管静脉麻醉因小儿呼吸道解剖及生理特点易发生呼吸道阻塞。加上眼科手术中头部被遮盖，麻醉师远离患儿头部，一旦呼吸抑制处理困难。维持小儿眼科手术麻醉期间的呼吸道通畅是临床麻醉常面临的问题。我院采用喉罩[LMA]气道与气管插管通气比较对照，以便安全，有效地维持小儿眼科手术麻醉期间的呼吸道通畅。 

      临床资料：所有需麻醉的小儿眼科手术48例（其中先天性白内障8例；斜视矫正术12例；先天性青光眼6例；眼外伤（空腹）18例；其他4例。）年龄2—8岁，平均4.4岁。随机分成LMA组（I）和气管插管组（II）。 

        麻醉方法:所有患儿手术前30分钟肌注阿托品0.01mg/kg。静脉输液后静注咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2ug/kg；药物起效患儿安静入睡后，静注异丙酚2mg/kg。麻醉深度达患儿下颌松弛，眼睑反射消失，眼球停止运动。组I患儿保持自主呼吸，插入LMA至所需深度，缓慢充气，接Jackson-Ress回路，并监测呼吸末二氧化碳，其波形与气管插管相似，两肺听诊呼吸音清晰，确定LMA位置无误后固定。组II气管插管前加用肌松药维库溴胺1.5mg/kg，插管后接麻醉呼吸机控制呼吸。术者根据手术行球后神经阻滞或表面麻醉。术中以100ug/kg/min异丙酚微量泵输注维持麻醉。以Philips多参数监测仪监测心电图（ECG），心率（HR），血氧饱和度（SPO2）。组II气管插管前加用肌松药维库溴胺1.5mg/kg，插管后接麻醉呼吸机控制呼吸。术者根据手术行球后神经阻滞或表面麻醉。术中以100ug/kg/min异丙酚微量泵输注维持麻醉。以Philips多参数监测仪监测心电图（ECG），心率（HR），血氧饱和度（SPO2）。心率高于插管前20%时吸入异氟醚。记录LMA，气管导管插入，拔出时的并发症（恶心，呕吐，误吸，呛咳，屏气，支气管痉挛，呼吸道梗阻等）。记录麻醉全过程中的异常情况，手术结束后停注麻醉药。清醒时间为停药后至呼之能睁眼；拔管指征：呼之能睁眼，有吞咽反射，吸空气5分钟SPO2大于95%，拔管后呼吸通畅，吸空气SPO2维持在95%以上，送回病房。心率高于插管前20%时吸入异氟醚。记录LMA，气管导管插入，拔出时的并发症（恶心，呕吐，误吸，呛咳，屏气，支气管痉挛，呼吸道梗阻等）。记录麻醉全过程中的异常情况，手术结束后停注麻醉药。清醒时间为停药后至呼之能睁眼；拔管指征：呼之能睁眼，有吞咽反射，吸空气5分钟SPO2大于95%，拔管后呼吸通畅，吸空气SPO2维持在95%以上，送回病房。

结果：二组患儿在手术过程中均无躁动，恶心，呕吐，误吸，满意地完成了手术。组I插入LMA前后及拔管时ECG，HR，RR，SPO2无明显变化（P小于0.05）。见表一：
表1：2组心率变化对照表：（x±s）

Ⅰ  组                    Ⅱ组

插管前          103 ± 5.3                102 ± 5.1 插管后          105 ± 5.75               131.7± 6.6 拔管            108 ± 4.41               139 ± 9.9

组I术中未加吸异氟醚，组II有14例需加吸异氟醚。组II拔管时都有不同程度的肢体躁动，有6例呛咳，屏气。手术时间两组没有明显差异，而手术停止后至清醒拔管，离开手术室时间组II明显长于组I。见表2：

表2：手术时间及清醒拔管，离手术室时间对照表（x±s）

时间                 Ⅰ 组                 Ⅱ组

手术时间             103.78 ± 20.11         105.46 ±  19.67 清醒时间             10.65  ± 2.87          14.37  ±  5.64 拔管时间             13.2   ± 3.1           22.7   ±  6.3 离手术时间           18.64 ± 5.46           29.36  ± 8.45

        组I一例因停药后又手术，出现凿动，追加异丙酚过快引起呼吸抑制，经Jackson-Ress回路辅助通气5分钟后恢复。一例术中出现呼吸道不全梗阻，经观察为LMA移位，抽出气囊内气后重新插入并充气固定，梗阻消除。麻醉费用组I平均约370元，组II平均约580元。 

       讨论：小儿眼科手术局麻下难以完成。非插管静脉麻醉容易发生呼吸道阻塞，一旦呼吸抑制，因头面部被遮盖，处理被动。经气管插管因小儿呼吸道的解剖特点：舌相对口腔较大；声带的成角更加向前向下；会厌相对较长；致小儿插管较成人困难，加之组织粘膜嫩可能引起组织损伤，甚至声门水肿。术中因气管导管刺激，心血管反应较强，要求加深麻醉和使用肌松药，致手术结束后苏醒时间延长。拔管时因麻醉逐渐转浅患儿可出现躁动，呛咳屏气，甚至引起喉痉挛。呛咳可引起眼内压波动，对内眼手术不利。而LMA插入前，后及拔管时HR，RR无明显变化，表明喉罩操作刺激较轻，术中麻醉不需太深既能耐受，术后清醒快，喉罩不插入声门拔管时不发生呛咳，也不会引起声门或声门下水肿[1]。喉罩使用要根据患儿体重选择合适的型号，10kg以上用2号，10岁以下用11/2号，新生儿用1号。因LMA为重复使用，使用前应检查通气管无阻塞，损坏，气囊无漏气，经消毒后涂少量利多卡因软膏润滑备用。LMA插入操作简便，进入口腔后将患儿头部稍后仰，LMA稍后斜，使LMA沿腭咽曲线滑行推进，不要垂直插入，以免在咽后壁处受限致LMA打折。注意充气不要过量，以免气囊破裂。

        有人报道让LMA的型号越少，控制呼吸时越容易发生漏气[2]，我们应用期间都是让患儿保持自主呼吸，患儿在负压呼吸状态下少量漏气并不影响气体交换，如需控制呼吸，正压通气压力不宜超过20cmH2O。LMA插入到位后，要认真确定位置并固定妥当，以免移位造成气道梗阻或不全梗阻，术中头部位置变动后要注意LMA被移位。 

       通过临床对照，我们认为小儿眼科手术麻醉期间以LMA维持气道是安全有效的。具有对气道刺激轻，麻醉用药量少，清醒快，麻醉费用低等优点；且操作方便，不需小儿麻醉呼吸机，在基层医院具有实用价值。 
                                                                  参考文献
（1）庄心良，曾因明，陈伯銮，主编。现代麻醉学。
（2）Park C, Bahk JH, Ahn ws, et al.The laryngeal mask airway in infants and children. Can J Anaesth. 2001 Apr; 48(4) : 413-7

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