Anesthesia and the Children with Asthma<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

陈锡明　尤新民

上海第二医科大学附属新华医院麻醉科， 上海 200092

Xin-min You，Xi-ming Chen

Department of Anesthesiology, Xinhua Hospital，Shanghai Second Medical University Shanghai 200092，China

ABSTRACT

In this review it will be discussed that perioperative management of the children with asthma.

Key words：Anesthesia; Asthma; Pathophysiology; Children

Corresponding author：E-mail: ximingchen@yahoo.com

哮喘是儿童期的常见疾病，哮喘患儿麻醉期间呼吸系统并发症明显增加。麻醉中用药及操作不当可能诱发患儿哮喘发作，气管阻力持续增加可能威胁生命。了解小儿哮喘病理生理过程，麻醉前充分准备，积极预防，早期发现并及时治疗，以确保麻醉安全，减少术后并发症。

一、病理生理

30%的哮喘患儿在1岁时出现症状，约80%～90%的哮喘患儿在4～5岁前发病。哮喘症状以咳嗽、咯痰、喘息为主。与小儿哮喘相关因素很多，如遗传因素、新生儿出生前的产妇身体状况、婴幼儿生活环境、气道慢性炎症等。遗传性过敏症患儿具有IgE介导的高敏倾向，常表现为过敏性鼻炎、过敏性皮炎等过敏反应，与小儿哮喘密切相关。但是，有哮喘症状的小儿并非都是遗传性过敏性哮喘。小儿哮喘大致可分为短暂性哮喘、非遗传性过敏性哮喘、遗传性过敏性哮喘^[1]。

短暂性哮喘主要表现为患儿气道内径减小，肺功能下降。呼吸道病毒感染时容易诱发哮喘发作。哮喘症状多数在数年内缓解。非遗传性过敏性哮喘患儿在数年后呼吸道病毒感染时仍易诱发哮喘发作，但持续时间较短。遗传性过敏性哮喘患儿哮喘发作频繁和持久，并且容易发生严重的过敏反应。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

哮喘患儿气道炎症多数为嗜酸性粒细胞性，严重哮喘或急性发作时也可表现为嗜中性粒细胞性^[2]。炎性气道对各种刺激处于高反应状态，发生支气管痉挛和分泌物增多。吸入或服用类固醇激素仍是治疗哮喘的有效方法。

哮喘患儿气道柱状上皮细胞增生，皮下基底膜和平滑肌层增厚。这些变化曾被认是长时期气道反复炎症的结果。然而，近年来的研究发现在哮喘的早期阶段就存在这些变化，因此影响到气道的结构和功能，导致不可逆性气道阻塞和气道高反应状态^[3]。

二、术前准备

1. 小儿哮喘的诊断

①三年内喘息发作≥3次；

②发作时两肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；

③具有特应性体质，如婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等；

④一级亲属中有哮喘病等过敏史；

⑤排除其它婴幼儿时期的喘息疾病。

凡具有以上第①、②、⑤条即可诊断哮喘。若喘息仅2次，又具有第②、⑤条时，先诊断为可疑哮喘。若同时具备第③或第④条时，可进行哮喘治疗性诊断，阳性者诊断为哮喘。

血液检验、影像学检查和病理学检查都不能为小儿哮喘提供诊断依据^[4]。小儿哮喘主要表现为反复发作的喘鸣、咳嗽和呼吸困难等。但这些都不是小儿哮喘所特有的症状。持续性喘鸣可能提示气道存在固定性阻塞。哮喘患儿可有干性咳嗽，而咳嗽多痰则提示存在肺部化脓病灶(囊性纤维化、原发性气道纤毛运动障碍、免疫缺陷症、继发性感染等)。

2. 病情估计和治疗

国内一般将小儿哮喘的严重程度分为4级，即轻度间歇、轻度持续、中度持续和重度持续 (见表1) 。术前正确评估哮喘的严重程度并了解哮喘症状是否得到较好控制。未经控制的轻度哮喘患儿可能发展为重度持续性哮喘。得到良好控制的重度哮喘患儿仍需要吸入大剂量类固醇激素以维持疗效。

英国胸科学会和国家心肺血研究所对哮喘患儿按阶梯方式实施治疗，根据所处的治疗步骤对哮喘的严重程度分为5个阶段(表2)^[4]。第1阶段采用短效β₂激动剂；第2阶段加用类固醇激素(丙酸倍氯米松吸入，最大400mg或其他等效药物)；第3阶段加用长效β₂激动剂或白细胞三烯受体拮抗剂，以减少对类固醇激素的需要量；第4阶段类固醇激素(丙酸倍氯米松)吸入的剂量增至800mg/d，并可加用其他药物；第5阶段类固醇激素(丙酸倍氯米松)的吸入剂量增至>1000mg/d，并加服用类固醇激素或其他药物。多数哮喘患儿处于第 1～2阶段。处于第4～5阶段的哮喘患儿麻醉时应十分小心。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

处于第4～5阶段哮喘患儿采用类固醇激素(丙酸倍氯米松)吸入的剂量 >800mg/日治疗后仍不能有效控制症状者, 称为难治性哮喘(Difficult asthma)^[5]。部分难治性哮喘患者对类固醇激素的反应较差，但多数难治性哮喘患者是因为遵守医嘱不严、吸入技术不当所致，或者哮喘的诊断有误^[6]。

3. 实验室检查

(1) 影像学

哮喘患者病情急骤恶化时摄胸片用于排除气胸。慢性哮喘患者行CT检查有助于发现支气管软化或支气管管壁增厚。急性哮喘患者行CT检查可以发现肺不张及其程度。

(2) 肺功能试验

肺功能试验可检测气道阻塞和气道高反应。呼气峰流速测量大气道的功能，用于评估哮喘急性发作的严重程度。1秒用力呼气量(FEV1)对检测气道阻塞更加敏感。哮喘症状控制较差患儿FEV1明显下降。

(3) 炎性指标

外周血酸性粒细胞数与哮喘的严重程度大致相关^[8]。炎性气道患儿呼出气一氧化氮或过氧化氢浓度明显升高。呼出气一氧化氮浓度是炎性气道的敏感指标，但是由于技术原因尚未在临床上普及应用。血清IgE、抗原特异性IgE (RAST)和皮肤划痕迹试验用于检测患儿对某些物质(如乳胶)的过敏源。

4. 手术时机

最好能在哮喘患儿处于最佳状态时进行择期手术。哮喘急性发作后1个月内气道反应性增高，气道粘膜水肿和分泌物损害肺功能，因此不宜施行择期手术。急性上呼吸道感染会加重哮喘症状，择期手术应延迟进行。了解患儿哮喘发作的频率、间歇期的症状，评估哮喘发作的严重程度。胸部听诊闻及哮鸣音者，择期手术应延期进行。若患儿不处于最佳状态，可与外科医生和儿科医生商讨推迟手术，以改善患儿的状况。严重哮喘患儿若需急诊手术，应在麻醉诱导之前采取必要的治疗措施改善支气管痉挛。术前胸片检查，以排除气胸或肺不张。

5. 术前用药

哮喘患儿可以安全地接受咪唑安定等术前用药^[8]。术前应与平时一样使用吸入治疗药物，入手术室前再次吸入β₂激动剂。类固醇激素有助于围术期支气管痉挛的预防。服用类固醇激素的患儿术前应静注氢化可的松，大剂量类固醇激素吸入的患儿术前也需静注氢化可的松，以防止肾上腺危象的发生。吸入利多卡因有助于减少气管插管诱发的支气管痉挛^[9]。

三、麻醉处理

1. 麻醉方法的选择

不论选择何种麻醉，都要确保麻醉效果完善，镇痛效果确切。疼痛刺激引发组织胺及5-羟色胺类物质释放，刺激小气道气管痉挛导致气道阻力增加。根据患儿的术前状态及手术选用合适的麻醉方法。区域麻醉仍是哮喘患儿首选的麻醉方法，能避免气管插管引起的支气管痉挛。下肢手术可用脊麻、骶管麻醉或低位硬膜外麻醉。但是，阻滞平面过高时因交感干的阻滞，导致胆碱能纤维功能的相对性亢进。哮喘发作频繁或较难以控制的患儿、头颈部、胸部及上腹部手术者则气管插管全麻是最安全的。