ABSTRACT
During the daily work of psychiatric department, modified electroconvulsive therapy (MECT) is a common-used, effective treatment method, which involves anesthesia in the traditional ECT. The anesthetic technology and medicine are not complicated, mainly concluding intravenous anesthetics, neuromuscular blocking agents, anticholinergic drugs, narcotics, sedatives and necessary monitoring. Psychiatric patients usually need to take anti-psychotic agents for a long time, its interactions with anesthetics and related problems such as arrhythmia, fasting attracts clinicians’ attention. This review discusses the indications, contraindications and the procedure of MECT, especially its involved anesthetics and associated problems.
Key Words MECT ;anesthesia
Corresponding author: Jia Jiang; ；E-mail: neighbor93918@sohu.com

        电休克治疗（ECT）是精神科一种常用的治疗手段，但由于是在病人清醒状态下进行治疗，且电刺激引起肌肉抽搐、牙关紧闭，易导致缺氧、骨折等并发症的发生，病人对此治疗有恐惧感。近年来，人们将麻醉技术用于该治疗形成了无抽搐电休克技术，为精神病患者提供了新的治疗手段，同时也对麻醉提出了新的要求，如何将麻醉技术安全地应用于该领域成为人们关注的问题。本文希望从麻醉和麻醉安全的角度为临床开展这项技术提供一些指导作用。

 1 多参数无抽搐电休克治疗（MECT）[1，2] 1．1 定义 多参数无抽搐电休克治疗是在全身麻醉、肌肉松弛的基础上予精神病患者适量、短暂的脉冲矩形波电流刺激大脑，使能量按不同年龄的抽搐域值标准化，引起大脑皮层广泛性的脑电发放，以达到控制精神症状的一种治疗方法。目前我国常用“思倍通”（美国）治疗仪。

 1．2 适应证和禁忌证 适应证：①严重抑郁②极度兴奋躁动、冲动伤人③拒食、违拗、紧张木僵④药物无效或不能耐受。 禁忌证：①致颅内压改变的疾病②近期颅内出血③心功能不稳④肌痛⑤视网膜脱落⑥嗜铬细胞瘤⑦导致麻醉危险的疾病。

 1．3 实施过程 1．3．1 治疗前准备 ①应详细查体、行必要的理化检查，包括心电图、脑电图等、胸部和脊柱X线等；②应向病人解释以解除紧张恐惧、争取合作；③治疗前测体温、血压、脉搏、呼吸；④治疗前6小时禁饮食以防止返流、误吸的发生；⑤排空大小便，取下活动义齿、发卡，解开领扣及腰带；⑥准备好各种抢救药品和器械。 1．3．2 麻醉 ①通知脑电图医师到MECT治疗室做好复查准备，由病区护士护送患者进入MECT治疗室，患者往往对治疗不配合，可将患者四肢适当约束保护于治疗床上，有经验的治疗护士即刻建立静脉通道；②患者头部过伸为仰卧；③静脉推注阿托品1mg[1]；④吸氧，缓慢静脉推注静脉麻醉药（2.5%硫喷妥钠9~14mL（5mg/kg）或异丙酚2 ~2.5mg/kg或依托咪酯0.3 mg/kg），待患者睫毛反射迟钝，此时心电图和脑电图医师快速（1min内）对患者进行复查，核对治疗前结果，复查结果正常即进入下一步措施，若心、脑电图有异常，会增加MECT治疗的风险，即刻终止治疗；⑤静脉推注 0.9%NaCl 2mL或50%葡萄糖（防止麻醉药与琥珀胆碱形成沉淀）；⑥静脉推注肌肉松弛药（一般为琥珀胆碱1 mg/kg）；⑦停止供氧，紧托下颌，通电（〈3次〉，抽搐结束，用麻醉机或简易呼吸器加压给氧人工呼吸约5分钟。

 2 麻醉相关药物 对麻醉药物的选择应做到起效快、作用时间短、消除电击时的应激、保持呼吸和循环稳 定、不发生或较少发生并发症。

2．1 静脉麻醉药 静脉麻醉药可使脑耗氧减少，脑代谢降低，对脑缺氧提供一定的保护作用。目前临床上常用于MECT的静脉麻醉药有：硫喷妥钠、异丙酚和依托咪酯。
硫喷妥钠作为一种传统电休克治疗的麻醉用药，以其麻醉性能强、作用时间短、经济而为临床广泛使用，但其有明显的不良反应：苏醒较慢、心脏抑制、呼吸抑制、喉痉挛、分泌物多、松弛贲门括约肌易致胃内容物返流误吸。异丙酚是目前倍受推崇的可控性强、麻醉效果确切、安全有效的新型静脉麻醉药，无呃逆、咳嗽、呕吐等副作用。相反有抗呕吐的作用[3]。异丙酚和硫喷妥钠一样对呼吸和心血管有轻度抑制作用，可使呼吸变浅、潮气量减少，也可使血压下降并影响心率[4]。付深省等人[5]对34例精神分裂症患者进行了异丙酚和硫喷妥钠的分组对照研究，发现异丙酚组自主呼吸恢复快、苏醒快、循环功能稳定。朱美华等人[6]也对60例抑郁症患者行MECT进行了上述两种药的分组研究，结果发现两组患者治疗后即刻血压均明显升高，这主要是由于经过脊旁神经节释放肾上腺素，小部分则因全身儿茶酚胺释放所致。但异丙酚在治疗中所致的心血管系统的应激反应较轻，可减轻心肌耗氧量。此外，在使用异丙酚时，琥珀胆碱肌松起效更快，停药后肌松恢复也更快[7]。可见，异丙酚较硫喷妥钠的安全性更好，已逐渐取代后者。依托咪酯与异丙酚类似，也具有起效快、时效短、苏醒迅速平稳及不良反应少等特点，它对心血管的抑制作用较异丙酚轻，手术麻醉中其尤其适用于有心血管危险的老年病人。此外，使用依托咪酯脂肪乳剂可减少注射部位疼痛，使患者更乐于配合。但也有报道提示依托咪酯会加重精神病患者术后的精神症状[8]。其对精神病患者MECT后的精神症状有无影响及影响程度尚无报道。

2．2 肌肉松弛药 MECT中加用肌肉松弛药，可使全身骨骼肌肉达到肌松要求，避免了行MECT时全身肌肉强烈抽搐而引起的骨折等并发症。目前MECT中最常使用去极化肌松药—琥珀胆碱，其具有起效快、时效短、肌松佳等优点，现多用于困难插管和需要一定肌松的短小手术。[9]孔洁等人对636例MECT的麻醉资料进行分析，结果说明每周治疗2次，连续6~9次治疗期间所应用的琥珀胆碱不会造成蓄积，也不会发生双相阻滞，是较为安全的。当然，如同手术麻醉中的应用一样，它有很多不良反应，如肌颤、术后肌痛、颅内压和眼内压升高、恶性高热和高血钾，特别是恶性高热，由于目前国内尚无拮抗药丹曲林，一旦发生，死亡率几乎为100%，相关人员在使用该药前应仔细询问有无增加该危险的因素存在。有研究[10]提出可通过稀释氯化琥珀胆碱后静脉注射来减轻肌束颤动。[11]金运敏、叶铁虎等人总结了减少肌痛的方法，包括伸展练习、维生素C、丹曲林、利多卡因、葡萄糖酸钙、非甾体抗炎药、苯妥因、镁、咪唑安定、氯丙嗪、非去极化肌松药等。还有研究发现不同剂量芬太尼用于MECT可使术后肌痛、头痛的发生率明显下降。琥珀胆碱易引发高血钾，血钾过高会导致心脏骤停，治疗中若怀疑有高血钾发生，应及时处理，如快速利尿或予钙剂。
2．3 抗胆碱药
常用的抗胆碱药为阿托品和东莨菪碱。ECT时常发生窦性心动过缓，故抗胆碱药应常规应用，以减轻电击和琥珀胆碱对迷走神经的刺激，并能减少呼吸道分泌物，降低误吸危险。临床手术麻醉发现上述两种抗胆碱药会引起术后躁动、瞻望，并加重已有的精神症状，MECT后是否会出现上述情况尚无报道。
2．4 麻醉性镇痛药和镇静药
麻醉性镇痛药和镇静药尚未常规用于MECT。有报道[12]芬太尼可增加癫痫期心律失常的发生，术中应做好心律失常的抢救准备，术前可用阿托品预防。另有报道[13]芬太尼能延长癫痫发作期，有利于电休克治疗。芬太尼对呼吸有较强的抑制作用，且剂量越大，呼吸抑制的危险也越大。王建斌等[14]观察了不同剂量芬太尼在MECT中的使用情况，发现在MECT中使用芬太尼可明显降低术后头痛、肌肉痛的发生率；1ug/kg的芬太尼虽然可以延长苏醒时间、辅助通气时间，但其对呼吸的抑制作用与对照组无显著差异，提示1ug/kg芬太尼运用在MECT中，能加强镇痛、提高麻醉效果，是一种较好的麻醉用药方法。
镇静药如咪唑安定对于缓解精神病病人的恐惧焦虑、及肌松药所致肌颤均有良好的作用。但是，大多数精神病病人长期服用抗精神病药物，这些药物本身具有镇静作用，这可能是该类药物没有常规使用的原因之一。

3 MECT中的麻醉相关问题及应对措施
3．1 麻醉药物本身的不良反应
如上所述，多种麻醉用药都对呼吸和心血管系统有抑制作用，异丙酚用于无痛人流而导致术中险情甚至死亡的事件时有发生；琥珀胆碱不良反应多且严重，剂量过大可引起呼吸肌麻痹延迟性恢复。在行MECT麻醉之前，有经验的医师应对病人进行全面的评估、充分了解病史、仔细体格检查，治疗前做好各项准备工作，如心肺复苏急救药物、气管插管与简易人工呼吸器、氧气筒等急救器械。麻醉应注意采用个体化的剂量和推注速度，以提高治疗的安全性，也有利于患者迅速恢复[15]。此外，应加强参与治疗人员相关麻醉知识的培训。
3．2 麻醉药与精神科药物之间的相互作用
与精神病病人的手术麻醉一样，MECT麻醉也应考虑抗精神病药物的影响。首先，长期服用抗精神病类药物可能会损伤肝肾、循环、内分泌、自主神经系统和造血系统，从而影响麻醉的实施；其次，抗精神病药物与麻醉药物之间往往存在比较密切而复杂的相互关系。因此，进行麻醉的人员有必要熟悉精神病病人的麻醉处理，除根据精神病人的病理生理特点实施麻醉与监测外，在药物的选择和应用方面更需要加以个别慎重考虑。
3．2．1 抗精神分裂症药
精神分裂症患者多需长期服用抗精神病药，该类药物药理作用广泛，除作用于大脑皮质、脑干、脊髓、周围神经及神经肌肉接头外，还广泛影响循环、消化、内分泌和皮肤等系统的功能，其疗效主要来自抗多巴胺作用及阻断去甲肾上腺素作用，还有抗胆碱、抗组胺、抗5—羟色胺等作用，这类药物可能引起某些副效应，也存在与麻醉药物之间的相互影响。麻醉前应仔细复习病史，重点了解抗精神病治疗的药物种类、用药效果、用药时间、及是否已存在副作用。镇静类药通常应省略不用。麻醉管理应以稳定循环功能为首要考虑的问题，多数抗精神病药在长期大量服用后，会产生β—肾上腺素能阻滞作用，致使外周血管阻力降低、交感神经血管舒缩调节功能削弱，血压有下降的潜在趋势。因此，要切实重视两类药之间存在的相互抑制加强效应，如在氯丙嗪作用下，应用硫喷妥钠的量即使很小，仍有引起血压骤降的危险，故应避免伍用。有报道，手术中达到相同的麻醉深度（相同BIS值），术前长期服用抗精神病药物的病人所需异丙酚的量显著减少。钟家旺等[16]观察86例精神病病人手术麻醉，发现将麻醉药用量控制在常用剂量的2/3左右，就可取得较好的麻醉效果，且未出现围术期血流动力学的剧烈变化及心律失常等现象。
3．2．2 抗抑郁药
抗抑郁药主要有两种：⑴三环类抗抑郁药（TCA）：为治疗抑郁症的首选药，可阻止去甲肾上腺素回吸收，与外源性升压药（肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素）合用会出现血压剧升。TCA还有较强的镇静作用，与镇静药、麻醉药可产生协同增强作用。其副作用主要与抗胆碱作用有关。（2）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：近20年来已逐渐被TCA所替代，但仍适用于对TCA治疗无效的病人，其对肝有损害，与多种药物、食物产生相互作用，可造成严重高血压。服MAOI的病人，如吃含酪胺类的食物（如奶酪、鸡肝、蚕豆、葡萄酒、啤酒等），可致高血压危象。MAOI可与多种镇静药和麻醉要产生相互作用，出现高血压、低血压、心率增快、出汗、高热、昏迷等危象。
3．2．3 抗燥狂药
主要是碳酸锂。锂无心肺抑制作用，麻醉前不需停用锂盐。锂有良好的镇静作用，与麻醉药有协同作用，故后者用量应适当减少。锂可能干扰神经肌肉接头功能，琥珀胆碱可因锂的存在而作用时间延长，必要时应持续施行呼吸管理。
MECT病人一般均同时服用抗精神病药物，了解这些药物的药理作用及与麻醉用药的相互关系有助于更合理、安全、有效地实施MECT。
3．3 心律失常
电休克中常见心律失常，麻醉药物和该治疗本身都会引起心律失常。李红等[17]收集了100例年龄不同的精神病病人MECT前后的心电图，分析结果发现MECT后心电图异常率为75%，以一过性房速、窦速和房早多见，这主要是由麻醉药兴奋迷走神经导致心肌异位起博点活跃造成的；心动过缓和心跳停止是由于迷走神经兴奋，而轻微的ST-T改变是由于ECT发作时呼吸暂停、缺血缺氧造成暂时的心肌损害。多数病人的心电图异常会在呼吸恢复后自行缓解，某些可能会引发心血管并发症。因此，MECT前应评估危险性，心电图异常的危险因素有高龄、治疗前的心电图异常、近期使用过镇静药或抗癫痫药（可停药一段时间，再行ECT治疗）、所给电量的相对大小—对于有心脏病及心率失常趋势的病人应绝对避免小剂量电刺激。可见，ECT时心电图常规监测是很有必要的。
3．4 禁食[18]
临床麻醉研究已发现较为宽松的禁食方案并不会增加肺误吸的危险性，相反，长时间禁食会导致一系列的不良反应，例如易激惹、焦虑、口干、头痛、脱水、低血容量、低血糖等，造成患者身体上的不适。鉴于此，1999年美国麻醉医师协会（ASA）重新修订了较为宽松的术前禁食指导方案，认为麻醉前2小时，给予患者一些清流质是相当安全的，可改善患者的主观感受，更多研究揭示患者术晨口服糖溶液可改善围术期的代谢及降低患者的应激反应，应该得到鼓励。但是，也有报道[19]一例患者在进早餐后2.5小时行MECT导致了返流误吸、呼吸暂停。精神病患者是相对特殊的群体，不易配合且处于高应激状态，严格禁食是否合理还有待讨论。 
        综上所述，麻醉技术的引进为电休克治疗带来了革命性的变化，其麻醉的实施并不复杂。但是，由于任何一种麻醉药物的危险及其与精神科药物之间复杂的关系，人们不该因其简单而疏忽大意。本文意在从安全的角度给出一些指导建议并希望引起相关人员的重视。

参考文献
1. 沈渔邨.精神病学 第四版,2005:734-735
2. 王建斌.不同麻醉药在无抽搐电休克治疗中的应用.临床麻醉学杂志,2003,19(11):698-699
3. 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第三版.北京.人民卫生出版社,2003:472-487
4. 艾登斌.简明麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004:42-43
5. 付深省,聂艾格.异丙酚在无抽搐电休克治疗麻醉中的应用.医学理论与实践,2004,17(7):763-764
6. 朱美华,刘莉. 无抽搐电休克治疗中异丙酚的应用.J Clin Psychol Med, 2003, Vol 13, No.6:356-357
7. 唐胜平,姚婧,卢玉平等. 异丙酚和硫喷妥钠对琥珀酰胆碱肌松效应的对比研究.临床麻醉学杂志,2000,16(2):59
8. 周翠荣.引起精神障碍的药物[J].医药导报,2000,19(2):334-335
9. 孔洁,王宁. 无抽搐电休克治疗精神病的麻醉探讨.临床麻醉学杂志,2002,18(6):326-327
10. 纪承.氯化琥珀胆碱稀释后静脉注射可减轻肌束颤动.医药产业咨询,2006,3(6):81
11. 金运敏,叶铁虎.琥珀胆碱与术后肌痛.中国临床医生,2003,31(1):45-47
12. Dinwiddie SH , Isenberg KE. Combined alfentanil - methohexital anesthesia in electroconvulsive therapy[J ] . Convuls Ther , 1995 , 11 (3) :170 - 176
13. Nguyen TT , Chhibber AK, Lustik SJ , et al . Effect of methohexitone and propofol with or without alfentanil on seizure duration and recovery in electro2 convulsive therapy[J ] . Br J Anaesth , 1997 , 79 (6) :801 - 803
14. 王建斌.不同剂量芬太尼在无抽搐电休克治疗中的应用.中国医师杂志.2004,6(6):847
15. 邹小芳,尹弓驰.丙泊酚用于无抽搐电休克治疗的安全性评价.Journal of Qiqihar Medical Colledge,2005,Vol,26,No.6
16. 钟家旺.精神病病人手术麻醉86例.人民军医.2006,49(5):284-285
17. 李红,李卓华.无抽搐电休克治疗精神病100例心电图初步分析.临床心电图杂志,2005,14(2):107
18. 黄宇光,林培容.重新审视 “术前禁食”.英国医学杂志中文版,2006,9(3):189-190
19. 邵亚琴.抢救1例无抽搐电休克治疗呼吸停止的经验和教训.四川精神卫生,1995,8(4):266

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