资料和方法

    选择骨科下肢手术病人60例，男45例，女15例；年龄20～45岁随机分为两组，每组30例。选择L_2～3或L_3～4间隙穿刺腰硬联合阻滞，I组蛛网膜下腔注入0.5％布比卡因 3ml（含吗啡0.2mg），II组蛛网膜下腔仅注入0.5％布比卡因3ml。两组均于硬膜外腔向头侧置管3cm，依据针刺法测感觉阻滞平面，控制在T10以下，并确定是否追加硬膜外的用药，局麻药为0.5%布比卡因3～5ml。手术中保持病人安静，先静脉辅助依托咪酯2mg，然后微泵维持5mg/h。术前30min，手术结束两组病人硬膜外使用相同的镇痛药液（0.15％布比卡因100ml，内含芬太尼0.8mg），输注速度2ml/h。观察项目① 镇痛效果：术后6、12、24、48h各时点评价镇痛效果，采用视觉模拟评分（VSA），0为无痛，10为剧痛，0～3分为优，4～5分为良，6～8分为差，8分以上为失败。②监测镇痛期间HR、ECG、BP、RR和SpO2，并记录有无恶心呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难和尿潴留等不良反应。

结果

    两组镇痛期HR、ECG、RR和SpO₂均在正常范围。两组VAS评分 镇痛期I组镇痛优良率为97.0％，II组为20.0％，两组差异显著P<0.01。I组病人安静，活动自如，自我感觉满意；II组大部分病人感觉不舒服，有的有呻吟。两组不良反应发生率相似，差异无显著性，P>0.05。

讨论

    在蛛网膜下腔或硬膜外腔，若加大阿片类药物，不仅会造成呼吸抑制的机会增大，而且对恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生率也会相应地增加。若增加局麻药的浓度和容积，其阻滞平面不宜控制，如对阻滞平面以下感觉与运动均丧失，病人反而感觉到不舒服，甚至发生恐惧的心理。避免手术后出现运动神经的阻滞，局麻药以低浓度为宜，II组的镇痛效果不理想的原因是缺少预先给予的镇痛。

    本组采用小剂量吗啡复合布比卡因腰硬联合镇痛取得了满意的临床效果，其镇痛的优良率达到97％，安全可靠，副反应少，其镇痛机制与超前镇痛和联合镇痛有关。在骨科手术还没有开始前，已经从蛛网膜下腔注入含有吗啡的布比卡因，超前应用通过对周围性神经致敏及中枢性的神经致敏的抑制达到降低周围致敏、阻滞伤害感受的传入和降低中枢神经兴奋性，蛛网膜下腔超前镇痛和手术后持续硬膜外镇痛的叠加和放大是本研究的理论基础。

    本组发生不良反应率较低，这与椎管内麻醉时鞘内注射吗啡对恶心呕吐的抑制作用有关，该作用甚至强于恩丹西酮的作用有关。

结论：下肢骨科手术在蛛网膜下腔预先应用小剂量吗啡复合布比卡因镇痛，可以明显地提高手术后的镇痛效果，而且安全可靠，副反应少，值得临床推广应用。