冠脉搭桥术后病人心率变异性的变化

来源： 2010-08-23 13:36:27

Changes in heart rate variability in patients afte coronary artery bypass graft<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

汪正平沈浩左苏宁裘毅敏李士通
上海市第一人民医院麻醉科（200080）
WANG Zhengping, SHEN Hao, ZUO Suning, et al.Department of Anesthesiology, Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200080
Chin J Anesthesiology, December 2000, Vol 20, No. 12

ABSTRACT

Objective :To investigate the significance of the changes in heart rate variability (HRV) in patients undergoing coronary artery bypass graft procedure.
Methods: Thirty-six patients scheduled for elective coronary artery bypass were studied. HRV was monitored by HXD-I monitoring system one day prior to surgery (as baseline values), before anesthesia, at the end of surgery and on the 3rd day and 6th day after surgery.
Results: The baseline logical values for total power (TP),low frequency (LF), high frequency (HF), LF/HF ratio were 3.07±0.35，2.38±0.47，2.37±0.54 and 1.34±0.93 respectively, There were no significant changes in all these parameters before anesthesia as compared to baseline values. LF, HF and TP decreased significantly on the 3rd day after surgery as compared with baseline values, and were kept at the level on the 6th postoperative day.
Conclusions: The decrease in HRV power can last over 6 days after coronary bypass graft surgery, signifying reduced autonomous regulation of heart in the early postoperative days.
Key Words:Coronary artery bypass; Heart rate; Autonomic nervous system; Postoperative period

心率变异性（HRV）频谱分析能反映心脏的植物神经调节功能^[1] 。对判断心脏的功能状态和心血管疾病的转归有重要参考价值^[2-4]。近年来麻醉和手术对HRV影响的报道较多^[5，6]而有关冠脉搭桥术病人围术期HRV的变化国内外报道较少。虽有研究报道冠脉搭桥术病人术后心率变异性下降可持续数日到数周^[7，8]，但其观察的病例量有限，本文的目的是了解冠脉搭桥术病人HRV的变化及其意义。

　　　　　　　　　　　　　　　资料和方法

　　冠脉搭桥术病人36例，其中男31例，女5例，年龄（62±10）岁，体重（67±11）kg，合并高血压18例、乳头肌功能不全17例、糖尿病7例、不稳定型心绞痛8例，劳力型心绞痛12例、陈旧性心肌梗塞室壁瘤形成11例，共行冠脉搭桥92支，其中8例加室壁瘤切除，3例加心脏瓣膜置换，1例加心肌桥切断，2例加激光心肌打孔术。研究其间病人无心律失常或仅有偶发心律失常。排除标准包括：术前服用洋地黄、充血性心力衰竭、3个月内心肌梗塞病史、房颤、已安置永久性心脏起搏器及植物神经功能失调。术后出现急性心肌梗塞表现或呼吸循环功能不稳定需要呼吸机支持或连续使用正性肌力药物3d以上或主动脉内球囊反搏的病人也予以排除。病人手术前正在服用的心血管用药继续至手术当日晨。
　　麻醉前30min肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg，病人入手术室后行心电图和脉搏血氧饱和度连续监测，在局麻醉下开放上肢前臂外周静脉和桡动脉穿刺置管测量动脉压。麻醉诱导采用芬太尼、咪唑安定和哌库溴铵静脉注射，咪唑安定3～5mg分次注射后，缓慢注射芬太尼20μg/kg ,哌库溴铵 0.12mg/kg，根据病人血压情况再追加咪唑安定2～3mg，待血压平衡后行气管内插管控制呼吸。麻醉后行右侧颈内静脉脉穿刺，放置 7.5F CCO/SvO₂肺动脉漂浮导管，用Vigilance (Baxter公司，美国)和Datex 监测仪（芬兰）连续监测心排血量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉压、中心静脉压及体循环和肺循环阻力等。麻醉维持间断静脉注射芬太尼、咪唑安定、哌库溴铵及吸入0.4～1%异氟醚。手术采用胸骨正中切口，在低温体外循环、心脏停搏状态下行冠状动脉-主动脉搭桥手术，采用自体大隐静脉搭桥。体外循环用Stockert Ⅲ型机器，人工肺采用Dedico或 Terumo 模式肺，预冲液采用乳酸林格氏液，聚明胶肽或琥珀酰明胶；全体外循环转流期间流量2.0～2.6.min^-1•m^-2，压力60~80mm Hg （1kPa=7.5 mmHg），血红蛋白浓度70~100g/l，停机后维持80g/L以上。心肌保护用氧合血低温停跳液主动脉根部灌注，用量15～20ml/kg，间隔20～30min灌注一次。体外循环停机后，循环功能用多巴胺和硝酸甘油调控，维持平均动脉压60～80mm Hg ，心排血量4L/min以上，体循环血管阻力略低于术前水平。术后保留气管导管入ICU，行人工通气支持6~12h后拔管。术后第2d开始进流质饮食，第3d开始下床活动。
　　HRV监测采用HXD-I型电脑多功能监测仪（华翔公司，哈尔滨），术前1d、麻醉前、手术结束时、以及术后第3d和6d于病人安静平卧10 min以上后分别记录15min连续心电图,术前和术后的心电图记录均在下午2～4点钟进行,以排队昼夜差别和进食的影响,并避免在应用镇痛镇静药2h内或心律失常发作期间记录.采集到的原始心电图采用频域分析法处理,观察HRV变化,每个采样段为256次无心律失常的连续心搏.本研究所观察的HRV总功率(TP)频段范围是0～0.5Hz,其中低频(LF)范围定义为0.09~0.4Hz,高频(HF)范围定义为0.15～0.39Hz。
　　HRV各功率指标均经对数转换后成正态分布，采用双因素方差分析进行统计学处理，P<0.05认为差异有显著性。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

病人术中和术后循环功能基本平稳，术中体外循环转流平均128min，主动脉阻断95min，最低体温28.28℃±0.15℃。无一例病人正性肌力药物连续使用超过24h，部分病人用硝酸甘油静脉滴注控制血压，无术后心衰、心肌梗塞、严重心律失常等发生。术前1d的HRV总功率对数值为3.07±0.35，其中低频（LF）为2.38±0.47，高频（HF）为2.37±0.54，LF/HF比值为1.34±0.93。与术前比较，麻醉前HRV各指标无明显变化（P>0.05），手术结束时低、高频、总功率均有所下降，分别为2.18±0.45、2.22±0.60和2.90±0.37（P<0.05）。术后3d进一步下降，分别为1.70±0.65、1.86±0.65和2.63±0.41(P<0.05)。术后6d与术后3d基本维持在同一水平（P<0.05），见表1。

讨　论

　　HRV是指逐次心搏间期的微小差异，它产生于心脏自主神经系统对窦房结自律性的调节，反映了心脏交感、迷走神经活动的紧张性和均衡性。虽受多种因素影响，但其变化主要反映心脏自主神经的功能状态。HRV降低表明植物神经对心脏的调节功能下降。HRV监测有多种方法，频谱分析是其中较常用的一种^[9]，是心电信号经模拟/数字转换成数字信号后，经计算机进行快速傅里叶转换和自动回归分析后将不同频率的R-R间期分门别类，绘出以频率为横坐标、功率谱能量为纵坐标心率功率谱图。其优点是只需数百次普通心电信号的时域信息就能变换为多域信息，并进行多指标多变量的综合分析；但不足之处是结果易受心律失常的干扰。本研究中，排除了有房颤及严重、频发心律失常的病人，并避免用在心律失常发生期间记录到的心电图进行处理，所以基本克服了这些影响。
　　频谱分析一般可得出低频成分（LF）、高频成分（HF）、总功率（TP）和LF/HF比值，这些成分的改变虽然不能反映交感神经和副交感神经本身的张力，但低频成分通常主要反映交感神经活性对心脏的调节功能，高频成分则通常作为副交感神经心脏活性的指标。两者的比值可反映植物神经对心脏调节的平衡状态。HRV降低的病人易发生血液动力学紊乱，心衰、心肌梗塞等严重心血管意外的发生和死亡率上升。本研究证实冠脉搭桥术病人术后心率变异性下降，可持续至少6d以上，表明术后早期植物神经对心脏的调节作用仍较弱。虽有麻醉药物对HRV影响的报道，但其持续的时间不长，一般至手术后病人清醒后即可恢复^[5，6，10]。术后<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" /> 疼痛等因素对HRV的影响也不大^[11]。本研究所见的术后HRV持续下降，反映出冠脉搭桥术虽可使心肌缺血状态有所改善，但术后早期心脏植物神经功能失调，仍可能是心血管意外的易发阶段^[7，8]。因此，在术后应用HRV连续监测，可以了解病人植物神经对心脏支配功能的恢复情况，从而更有效地指导临床治疗计划的制定和病人术后康复运动。冠脉搭桥后病人HRV下降的确切机理以及是否会发展成为永久性降低及其意义尚需进一步研究。

参　考　文　献
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