血管加压药在椎管内麻醉期间的应用

来源： 2010-08-24 11:30:16

The Application of Vasopressors in the Management of Hypotension Induced by Spinal and Epidural Anesthesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘肖平　综述
中国人民解放军第四五五医院麻醉科, 上海 200052　
Xiaoping Liu
Department of Anesthesiology, 455th Hospital of PLA, Shanghai 200052 China

　　　　　　　　　　　　　　ABSTRACT

       This paper reviewed the alterations in physiology produced by spinal and epidural anesthesia, and the application of vasopressors in management of hypotension induced by non-obstetric, obstetric spinal and epidural anesthesia or during combined use of general anesthesia and epidural anesthesia.
　　Key words: hypotension; Vasopressors; Spinal, epidural anesthesia

    椎管内麻醉在临床上得以普及和发展有赖于低血压的处理。然而，单独应用一种方法或药物防治有其局限性，多种方法或药物联用可相互取长补短。血管加压药（血管收缩药，下称升压药）是椎管内麻醉期维持循环功能稳定的主要措施之一^[1]。本文就椎管内麻醉的生理变化，血管加压药在椎管内麻醉或复合全麻中维持循环功能稳定的应用进展作一简述。
一、椎管内麻醉的生理变化
    一般情况下，脊麻(spinal anesthesia, SA)可降低外周血管阻力10 %-30 %。在SA的前15 min，随着后负荷降低可增加心输出量（CO）5 %-15 %。但SA使回心血流减少，故主要改变仍是CO减少，其程度依麻醉平面而定。轻度低血压首先缘于外周阻力降低，而SBP低于12 kPa者大多是因CO减少^[2]。常规适当的扩容有助于迅速防治低血压，增加回心血流和CO，还可产生血液稀释^[3]，改善末梢循环。而单以静脉输液有时并不能完满解决循环问题。轻度头低位可增加回心血流，但常需联用其他方法，须注意防止SA平面扩散过广。
    脊神经阻滞平面在T₅以上（尤其上腹部手术通常要高于T₁^[2]），可阻滞心动加速神经，且迷走神经张力过高，削弱正性变时和肌力效应；外周静脉扩张也减少回心血流，并促成心动过缓，引起CO和BP下降。这虽可用阿托品来提高HR和BP，但其反应不稳，可能弊大于利。
　　用于SA的局麻药剂量很小，认为对全身效应不大，但大剂量由硬膜外腔吸收值得考虑。它可直接影响心脏，产生负性肌力和变时效应，这不仅有剂量依赖性，且与高亲脂性药物的效应有关^[4]。故不再推荐用0.75 %布比卡因作产科硬膜外麻醉(EA)^[5]。但也有学者认为怀孕期，至少在动物模型上未见上述负性效应增大^[6]。
    EA常于局麻药液中加入1:20万肾上腺素（局麻药初量中含50-100μg）。该剂量可使MAP及外周血管阻力下降比不含肾上腺素者大，且HR、CO和脉搏容积均增加较大。
    在椎管内麻醉平面和体位相同的情况下，发生低血压的程度轻重可大不相同，可能与下述因素有关，诸如孕期、老年、高血压或心血管疾病及低血容量^[1,8]。

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二、升压药在非产科椎管内麻醉中的应用
　　麻黄素、甲氧胺、去氧肾上腺素（苯福林），肾上腺素及多巴胺是椎管内麻醉中常用的升压药^[1-2,7-10]。麻黄素增加HR和CO，对SBP上升较DBP更显著。但它并非完美无疵，如可致心律失常，且常发展成快速耐受性。在EA中还会增加血浆局麻药浓度，足以产生全身毒性^[1]。
　　苯福林主要通过收缩外周静脉升压，几乎不影响CO或心收缩力，但可致反射性心动过缓。单剂静注50或100μg者HR下降有统计学差异，P＜0.05，而150或200μg者则无差异。当麻黄素升压不明显时，可单剂或重复静注苯福林20-40μg，最大可加至100μg 。其单剂(50、100、150和200μg)升压作用的峰时间为41.6±1.4s，升高SVR峰时间为41.2±1.4s，均比HR减至最慢的时间(49.0±3.4s)早，P＜0.05，而持续时间为2-5 min。故常将苯福林10 mg加入500 ml含钠液中静滴，视BP反应情况调节滴速。因静滴0.0004 %浓度尚能兼顾扩容^[11-13]，故认为在非产科椎管内麻醉中选用纯血管收缩药如苯福林作为一线治疗可能更合适^[1]。以微量泵输注控制苯福林给药速度，也是一种好方法。据报道^[14]，海绵体内注射苯福林50-200μg尚能迅速、安全有效地治疗全麻或椎管内麻醉手术中阴茎勃起，甚至在有心肌病的老年患者也可作为首选药物。
静滴苯福林或肾上腺素防治SA期低血压的结果显示^[15]，苯福林在SA期恢复SBP、MAP和DBP是有效的，但HR和CO有下降; 肾上腺素增加HR和CO而恢复SBP，则未恢复MAP和DBP至SA前水平。提示肾上腺素处理SA期低血压并不比苯福林更安全有效。依其对HR、心搏量（SV）及DBP的效应要求，可酌情选用上述药物。如单剂缓慢静注肾上腺素0.1 mg，但作用时间短。故常用小剂量0.2-0.4 mg或苯福林2-4mg溶于500 ml含钠液中，分别以0.05-0.1μg•kg^-1•min^-1和0.5-1.0μg•kg^-1•min^-1的速率静滴，可兼顾扩容^{[11, 13,15]}。如肾上腺素0.1-0.4 mg和苯福林1-4 mg合加在500 ml含钠液中静滴，尚可互补，更易调控^[13]。另外，硬膜外利多卡因加苯福林10-50μg•ml^-1(总量200-1100μg)也可有效地减轻低血压^[15]。

肾上腺素显著增加SV，而苯福林对SV无影响^[16]。认为过度增快HR对心脏不利，而适当减慢HR通常有利于心肌氧供和最低限度的氧需。小剂量肾上腺素静滴在腰段EA期，甚至在MAP下降时恢复SBP和CO也是有效的，且能降低反射性心动过缓的发生率和血浆局麻药峰浓度。在SA期用肾上腺素增加CO最恰当，这是增快HR，增强正性肌力和降低全身血管阻力的联合作用产生的，而后两个效应最恰当。在处理孕妇SA期低血压时揭示^[17]，尽管苯福林可致显著心动过缓，但并不减少CO。肾上腺素在SA期增加DBP不显著，P =0.07，最恰当地反映了β₂介导的外周血管扩张效应。但HR加快而DBP增加无意义者会对严重冠心病患者不利，增加心肌氧需而不相应增加DBP，可致敏感病人心肌缺血。但尚未见肾上腺素静滴期心肌缺血或室性异位搏动的发生率增加，也未见围术期任何有害的心血管反应；但13例中有2例在苯福林静滴后需用肾上腺素纠正严重心动过缓(HR＜45bpm）其中1例是在静注阿托品0.8 mg无反应而给肾上腺素的，而用肾上腺素处理者则无需附加治疗; 且仅2例HR最快达100 bpm，其中1例在SA前HR 119 bpm。值得注意的是，在椎管内麻醉恢复期，随着感觉的恢复，切口疼痛的加重，可致HR加快，前、后负荷增加，这对冠状动脉灌注是有害的，曾有因脊神经阻滞消退后致冠状动脉痉挛而引起心跳停止的报道^[18]。
　　<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />对选用麻黄素比肾上腺素更好是有争议的。麻黄素的效应比苯福林或肾上腺素持久，是因为它间接作用于神经末梢释放去甲肾上腺素，可能改变了对随后给予激动药的反应。也有学者认为心肌缺血的高危病人，联用一种α受体激动作用更强(与肾上腺素相比)的去甲肾上腺素可能有正当理由，但这种假说有待检验^[16]。
　　多巴酚丁胺选择性激动β₁受体的作用强，而对β₂及α受体作用弱^[1,19]，它促进房室传导却较少增快HR，且正性肌力效应比变时效应大。半衰期约2 min，故须持续静滴，以20 mg溶于500 ml含钠液中视BP情况调节滴速，通常为2.5-1.0μg•kg^-1•min^-1。小剂量(4-8 mg稀释在500 ml含钠液中)静滴尚能兼顾扩容^[12]。其升压效应是由于增加CO，而苯福林则是直接的血管收缩。若在苯福林处理期间，附加静脉补液可增加SV，从而增加CO^[16]，效果相仿。

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