Anesthetic Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting in Elderly Patients<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

王  刚   穆娅玲   高长青   张  宏 
周  琪*  宋运琴   陈婷婷*
*解放军总医院心外科麻醉研究室; 
#解放军总医院麻醉科, 北京100853

 Gang Wang*, Yaling Mu#, Changqing Gao* , Hong Zhang# , Qi Zhou* , Yunqin Song# and Tingting Chen*
*Department of Cardiovascular Surgery,  #Department of Anesthesiology, General Hospital of PLA, Beijing 100853

ABSTRACT

Objective: To evaluate the anesthetic outcomes of coronary artery bypass grafting(CABG) in the patients aged over 70 years.
Methods: 115 patients more than 70 years of age undergoing CABG, including 82 OPCAB and 33 CCABG, received intravenous-inhalation anesthesia with midazolam, fentanyl, propofol and isoflurane. The clinical results of anesthesia in OPCAB and CCABG were compared. Results: The duration of postoperative ventilation in OPCAB group(6.5±3.6 h) was less than that in CCABG group (18.6±2.5 h) (P<0.01); The ICU stay in OPCAB and CCABG were (24.3±8.5 hours) and (38.5±25.5 hours), respectively(P<0.05), The hospital stay of OPCAB versus CCABG were (9.2±4.1 versus 13.2±7.5 days) (P<0.01). Postoperative atrial fibrillation occurrence was 8% in OPCAB group and 15% in CCABG group(P<0.05).
Conclusion: The anesthetic outcomes of CABG are satisfactory for elderly patients. OPCAB appears to be a potential therapeutic alternative in high-risk patients since the lower incidence of postoperative complications.
 Key words: Anesthesia；Coronary artery bypass grafting； Extracorporeal circulation；Off-pump

        近几年我院冠状动脉旁路移植术(CABG)开展较多，其中非体外循环CABG(OPCAB)所占比例逐年增加，现已达到80%以上。与常规CABG(CCABG)相比，OPCAB具有很多优点，尤其对于伴发多种疾病的高龄老年病人。本文将我院1998年至今完成的115例70岁以上可高龄老年病人CABG手术麻醉进行回顾总结。

 　　　　　　　　　　　　　　　资料和方法
    115例70岁以上CABG手术病人，其中OPCAB82例，CCABG33例。病人同时患有慢性肾功能不全、高血压、糖尿病、心律失常等病症。OPCAB组年龄最大者86岁男性，术前诊断为陈旧性前间壁心梗、室壁瘤形成、高血压、慢支肺气肿。两组临床资料见表1。   

1. 麻醉及监测  
    麻醉前30分钟肌注吗啡10mg和东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导用咪唑安定0.05～0.07mg•kg^-1、氯胺酮0.4～0.5mg•kg^-1、芬太尼10～30μg•kg^-1及维库溴铵0.15mg•kg^-1。气管插管后进行桡动脉和颈内静脉穿刺，其中9例重症病人放置Swan-Ganz导管。硝酸甘油持续静脉泵入0.6～1.0μg•min^-1•kg^-1。麻醉维持以0.5～1.5%异氟醚，持续静脉泵入异丙酚1～3mg•kg^-1•h^-1，间断追加维库溴铵。OPCAB组切开心包后，常规静注利多卡因1mg•kg^-1，纠正术中低血压采用0.01%的去氧肾上腺素静滴或多巴胺静脉泵注。有心率过快，可静注艾司洛尔10～20mg。所有病人术野出血经血液回收机收集洗涤后回输。

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    2. 手术处理 
    胸骨正中切口，游离左乳内动脉，同时游离大隐静脉。CCABG组升主动脉和右房插腔房管建立体外循环，浅低温，顺行灌注冷血停跳液保护心肌。在心脏停跳下完成所有靶血管的远端吻合，心脏复跳后，钳夹升主动脉侧壁，完成大隐静脉升主动脉吻合。OPCAB组在左心室侧面的斜窦内缝3根心包牵引线，以助于抬举心脏显露靶血管。心脏表面固定器采用Octopus型^[1]。
    3. 统计分析  
    数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X²检验，P<0.05为有显著性差异。 

结   果

    术中病人血流动力学控制基本稳定，OPCAB组无一例转为CCABG者。术后进入ICU持续泵注硝酸甘油，拔管前泵注异丙酚镇静。OPCAB组术后呼吸支持(6.5±3.6)小时，明显短于CCABG组(18.6±2.5)小时(P<0.01); ICU停留时间，OPCAB组和CCABG组分别为(24.3±8.5)和(38.5±25.5)小时(P<0.05); OPCAB组住院天数少于CCABG组(9.2±4.1 vs 13.2±7.5)(P<0.01)。两组病人无住院死亡。OPCAB组中年龄最大86岁者，术后4小时苏醒，5.5小时发生房颤，经处理转为窦性心律，术后22小时拔管，恢复顺利。两组病人结果见表2。 

讨　　论

    CABG手术已成为治疗缺血性心脏病的有效方法，我院目前共完成该手术近1000例。高龄老年病人因各器官功能衰老改变及伴有其它老年病的存在，麻醉和术后处理常面临特殊问题。本文结果及其它相关报道表明，OPCAB减少了体外循环的副反应，进而缩短ICU停留时间和住院时间，避免主动脉插管和主动脉钳夹，因此减轻了全身炎症反应、凝血功能异常和多器官功能异常^[2,3]，并且手术疗效与CCABG无显著差异^[4]。因此对于高危老年病人优势更明显^[5]。

　　CABG麻醉管理的关键是保持血流动力学的稳定和心肌氧供需平衡，合理应用麻醉药物维持循环稳定，减少心肌抑制及心肌氧耗，并应用血管活性药物纠正手术操作引起的血压波动。此类病人心脏功能及代偿能力往往很差，麻醉诱导应力求平稳，我们采用咪唑安定和小剂量氯胺酮麻醉，根据病人心功能情况增减剂量，以减少血压心率降低的程度。术中麻醉维持在注重血液动力学稳定的同时，还要保证足够的麻醉深度，防止术中知晓。本文术中采用0.5～1.5%异氟醚持续吸入，并静脉连续泵入异丙酚1～3mg•kg^-1•h^-1，能够满足术中镇静镇痛需要，术后随访无术中知晓发生。对于手术操作引起的血压降低，最好采用预先处理的方法，即在操作前将血压适度提升，这样既可以增强血压对手术操作的耐受性，又可以使血压在操作停止后尽快恢复。术中心率过快者，使用艾司洛尔控制心率在85bpm以下。
　　自1974年Midell首先报道心脏手术后早期拔管以来，大量的临床随机对照研究报道心脏手术后早期拔管的安全性及其医疗和经济价值^[6]。术后早拔管，包括两种情况，一种是术后1小时之内在手术室或恢复室内拔管，另一种是进入ICU后6小时之内拔管，也就是所谓的“快通道”麻醉。本文OPCAB组术后呼吸支持时间平均为6.5小时，拔管时间明显早于CCABG组，如果考虑高龄老年人呼吸功能减退原因，可属于“快通道”麻醉。通过以往工作的总结，我们认为在不宜早拔管的诸因素（大出血、低体温、COPD、心律失常、升压药依赖等）中，高龄病人占据的因素相对较多，所以术后需要较长时间的呼吸支持。计划术后早拔管所实施的麻醉，应选择短效麻醉药，如瑞芬太尼、异丙酚和异氟醚等，避免使用大剂量芬太尼和长效镇静药。另外，除了关注血流动力学的稳定和足够的镇痛而又没有拔管后呼吸抑制，也要注意病人术中知晓的风险增加了。
    本文仅有9例病人放置Swan-Ganz导管，其中包括心梗室壁瘤形成，EF值比较低等情况。但本文中有些心功能很差的病人并未使用。这是由于漂浮导管价格较昂贵，创伤较大，如果位置不正确，影响监测的准确性，我院不常规使用。而且大量回顾性研究提示，对于接受CABG手术的病人，使用肺动脉导管对预后无明显影响，本文总结的结果也支持这种观点。
    高龄老年病人CABG手术的风险明显增加，国外报道，80岁以下病人CABG手术死亡率为2.5%，80岁以上CABG死亡率为6.8%^[7,8]。本文所有病例无住院死亡，我们体会到除了手术成功的因素以外，充分的术前准备，将病人心脏功能以及其它重要器官功能调整到较好状态，对保证术中安全和术后恢复有直接影响。另外，手术后密切监护病人病情变化，认真积极的医疗和护理行为，对减少或及时控制术后并发症，降低术后住院死亡率，具有重要作用。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参 考 文 献
1. 高长青，李伯君，肖苍松等. 70岁以上病人非体外循环与常规冠状动脉旁路移植术比较. 中华胸心血管外科杂志，2002，18：150-152.
2．Calafiore AM, Angelini GD, Bergsland, et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1996,62:1545-1548.
3.   Wan S, Izzat MB, Lee TW, et al. Avoiding cardiopulmonary bypass in multivessel CABG reduces cytokine response and myocardial injury. Ann Thorac Surg, 1999,68:52-57.
4.  Rizzo DF, Boyd WD, Novick RJ, et al. Safety and costeffectiveness of MIDCAB in high-risk coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg, 1998,66:1002-1007.
5.  高长青，李伯君，肖苍松等.  非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术桥血流的研究. 中华胸心血管外科杂志，2002，18：1-3.
6．Myles PS, Pelligrino V. Current trends in the postoperative ventilatory management of patients undergoing cardiac surgery. Ann Cardiac Anaesth, 2002,5:172-175.
7.  Koutlas TC, Elberry JR, Williams JM, et al. Myocardial revascularization in the elderly using beating heart coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg, 2000,69:1042-1047.
8.  Mullany CJ, Darling GF, Pluth TR, et al. Early and late results after isolated coronary artery bypass surgery in 159 patients aged 80 yrs and older. Circulation,
1990,82:(Suppl IV) 229-236.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />