全麻合并胸段硬膜外阻滞(TEA)即复合麻醉对应激反应的影响在临床上已有较多的研究[1]，且已被广泛应用。目前的争议主要集中在复合麻醉对生命体征特别是血压的影响、使冠状动脉灌注压降低以及全麻的深度等问题上。本文用兔气管插管全麻合并高位硬膜外阻滞的机械性心肌梗死动物模型，来探讨复合麻醉对心肌梗死的应激性损伤的影响。

材料与方法

    实验处理 18只健康新西兰大白兔，雌性10只，雄性8只，体重2.5~3.5kg。随机分成两组，每组9只。静脉注射1%戊巴比妥钠（30mg•kg-1）麻醉，输乳酸林格液40 ml及血定安20ml。气管切开，硬膜外切开置管，使导管达T2~3；左颈总动脉插管直接测血压；接心电图机；向硬膜外腔注入2%利多卡因（2~3mg•kg-1）。以注局麻药后兔平均动脉压 （MAP）迅速下降为TEA有效的标准。TEA起效后，开胸结扎左冠状动脉前降支；观察结扎前后心电图变化，确认出现心肌梗死。对照组不做TEA，其余处理与实验组相同。
    标本的采集和处理 两组均分别在结扎前、结扎后15、30、60、120、180、240min从颈总动脉取血，肝素和抑肽酶处理，离心后血浆置－20℃冰箱保存。最后处死动物，取非梗死区心肌一块，液氮保存。血浆标本解冻后测血管紧张素Ⅱ（Ag-Ⅱ）（试剂盒购自解放军总医院）和皮质醇（试剂盒购自同济大学）。
    兔血浆单胺类神经递质的HPLC检测 冰冻血浆复温后，取0.2ml加入薄壁管中，加0.116mol/L的高氯酸0.2ml，混匀，13000r/min离心15min,取上清液加入薄壁管中，在旋转浓缩机（DyNA Vap）中浓缩，再加入0.232mol/L的高氯酸0.2ml，混匀后13000r/min离心15min，取上清液再4℃15000r/min离心15min，取上清液20l加样。仪器为美国BAS200A高压液相色谱仪和电化学检测器，去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）等标准品均购自Sigma公司，数据处理软件为Chromgraph。
    肿瘤坏死因子（TNFα）免疫组化研究 心肌组织经甲醛固定后用石蜡包埋切片，用二甲苯和乙醇脱蜡。在0.3%H2O2甲醇中37℃温育，灭活内源性过氧化物酶。加一抗（1：100，小鼠抗人、大鼠、小鼠、兔，Santa-Cruz产品）后置4℃湿盒中过夜。二抗用1：200的ABC试剂盒（华美公司产品），DAB镜下控制着色，乙醇和二甲苯脱水后中性树胶封片。用Leica图象分析仪分析切片上棕褐色产物的灰度，每一切片取5个视野的平均值。
    统计学处理 单胺类神经递质的变化、血浆皮质醇和Ag-Ⅱ的变化按照随机区组设计用SAS软件进行方差分析，以P<0.05认为模型有意义，再用Student-Newman-Keuls检验组间各时点的差异。两组TNFα的灰度的均数比较用t检验，P<0.05认为差异有显著性。

结 果

    1， 血浆单胺类神经递质的变化见表1，将DA和其前体3,4二羟苯丙氨酸（DOPA）相加计算DA的总值，5-HT和5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）相加得5-HT的总值。血浆Ag-Ⅱ、皮质醇的变化见表2。NE、5-HT、Ag-Ⅱ模型有意义；4h时NE、5-HT两组差异有显著性；3h、4h时两组Ag-Ⅱ的差异有显著性。
    2， 兔正常心肌内的TNFα的免疫组化结果表现为实验组灰度（158.25±5.8，n=7）明显小于对照组(190.36±7.2、n=6)， P<0.05。

表1，两组前降支结扎前后血浆单胺类神经递质的变化（x±s）

时点	NE（mg·L-1）		5-HT(mg·L-1）		DA(mg·L-1）
	实验组 （n=6）	对照组 （n=6）	实验组 （n=6）	对照组 （n=6）	实验组 （n=6）	对照组 （n=6）
结扎前	4.08 ±2.22	3.63 ±1.60	1.77 ±0.74	0.945 ±0.076	0.302 ±0.081	0.343 ±0.04
结扎0.5h	5.94 ±2.24	4.80 ±0.66	42 ±0.59	0.689 ±0.24	0.415 ±0.185	0.199 ±0.104
结扎4h	4.81 ±2.27	7.44 ±2.23D	2.48 ±0.38	2.01 ±0.48D	0.322 ±0.098	0.205 ±0.115
F	F=3.44*   P<0.05		F=4.12*   P<0.05		F=2.61	P>0.05

模型有意义，*P<0.05 同一时点组间比较，P<0.05

表2 两组前降支结扎前后血浆 Ag-Ⅱ、皮质醇的变化( x±s)

Ag-Ⅱ(mg·L-1)           皮质醇（mg·L-1） 时  点       实验组(n=9)   对照组(n=9)    实验组(n=9)   对照组(n=9)
结扎前	2.60±0.40	2.57±0.31	253.6±87.0	176.9±74.0
结扎15min	2.59±0.34	2.58±0.49	210.3±35.0	171.5±64.0
结扎30min	2.37±0.30	2.54±0.66	233.0±37.7	103.4±32.4
结扎60min	2.32±0.37	2.47±0.44	191.1±58.0	111.5±29.0
结扎120min	2.31±0.40	2.56±0.40	226.9±23.2	87.1±25.0
结扎180min	2.38±0.34	4.53±0.47D	155.1±18.7	117.4±15.1
结扎240min	2.42±0.40	4.62±0.44D	156.9±23.2	134.3±13.7
方差分析	F=6.53     *P<0.05		F=0.15      P>0.05

模型有意义，*P<0.05 同一时点组间比较，P<0.05


讨 论

    复合麻醉中的TEA的作用主要为抑制交感神经的活性，使心肌血流重分布，狭窄的冠状动脉明显扩张，改善心肌的血液供应；对心绞痛以及心肌缺血引起的特殊感觉的阻滞、对应激反应的抑制等。同时，在体内TEA对血压影响大，冠状动脉灌注压下降，对心肌缺血是不利的。后者对应激反应起加强作用。
    兔冠状动脉实验性机械梗死是一强烈的应激原，可使兔产生强烈的应激反应，包括多种内分泌激素和细胞因子[2]被释放入血等一系列非特异性反应。有研究在离体实验中证实大鼠心肌缺血再灌注后心肌局部肾素—血管紧张素系统被激活[3]。交感神经的张力与心肌缺血有着密切的关系。有报告兔心肌缺血后20 min血浆NE的浓度明显升高[4]。
    本实验中TEA通过阻滞交感神经使去甲肾上腺素释放减少而减轻应激性损伤、痛觉和压迫感等感觉阻滞使传入的损伤信息减少，从而降低应激反应。应激原作用于中枢神经系统，可使中枢神经系统中的单胺类神经元释放单胺类神经递质入血，同时增加周围交感神经纤维的张力，使其释放NE。实验结果显示实验组和对照组在梗死30min时，血浆5-HT的浓度无变化，而在4h后则都显著升高，对照组升高则更显著。应激时肾素-血管紧张素系统也激活，本研究中NE、5-HT、Ag-Ⅱ的模型有意义，说明实验组相对于对照组对应激反应的影响有统计学差别，前者可降低应激水平。DA和皮质醇模型无意义。
    TNFα是近年来研究较多的一种多肽激素，具有广泛的生物学价值。它在机体处于应激状态时由激活的单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等产生[5]，参与急性病毒性心肌炎、心肌梗死[6、7]、充血性心力衰竭和心肌缺血再灌注损伤[8~10]的发病。本研究结果显示复合麻醉下实验兔正常心肌内的TNFα表达低于单纯全麻下对照组，说明前者的应激水平较后者低。

参考文献

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in postischemic/reperfusioned myocardium. Am J Pathol, 1995,146:419-428

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