Change the Idea on Cancer Pain Management——The Abilities and Duties Anesthetists Should Have<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

潘道波 *   马明祥 *     周爱国 *
徐启明 #   审　校
*湖南省常德市第一人民医院，常德 415003 
#中南大学湘雅医院，长沙 410078

Daobo Pan*，Mingxiang Ma*，Aiguo Zhou*，Qiming Xu#
*Department of Anesthesiology，The first municipal hospital of Changde，Changde 415003，Hunan province；
#Xiangya Hospital of Center south university

 　　疼痛是癌症病人经历的最常见症状之一^[1]。根据WHO估计，至2021年将有1500万新的癌症患者^[2]，而现在每日约有350万人忍受着疼痛的折磨。我国近年统计，每年癌症患者160万，死亡130万，70%以上的有疼痛，30%以上的有严重的、难以忍受的疼痛。那么，有效地控制疼痛乃是世界范围内保健系统中最重要的问题，也是我们研究的重要课题和工作的重要任务。
　　WHO 1986年推出的“三阶梯”镇痛用药方案，以口服给药的方式仍是目前癌痛处置的基本的、最常用的方法。但是我们临床医师往往顾忌成瘾性、药物的耐受性和不良反应而不愿意或不用阿片类的药物；即使是使用阿片类药物也存在着按需给药（PRN）而不是按时给药（ATC）、剂量不足、选药不当、爆发性痛（breakthrough pain）时未加用药物其疗效不佳，对于这些问题我们必须转变观念，采取不同的策略以求提高治疗癌痛的效果。

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一、 必须转变的癌痛处置观念
(一) 癌痛处置常用方法及进展（见表1）



(二) 必须转变癌痛处置的观念
　　1. 消除“成瘾恐惧症”，转变医师、家属认为阿片类药物成瘾而不愿及早、够量和长期给患者阿片类药物的观念，区别药物依赖性与吸毒。实际上癌痛的临床治疗应用阿片类药与吸毒在用药目的、方法、剂量、品种及感觉等方面有着本质的区别。
　　2. 麻醉科医师只做神经阻滞镇痛的观念转变，应是从采取以神经阻滞为主要镇痛进入跨学科的综合性姑息保健的癌痛处置。
　　3. 转变从简弃繁不运用新方法的观念，应根据患者情况与疼痛特征，按照医学技术评估的内容与方法运用新技术进行个体化的治疗策略，达到理想的止痛效果；包括适宜剂量和恰当的方案。这个方案是新技术的全面评估，谨慎的剂量滴定、及时有效地控制突发疼痛和积极处理副作用的姑息保健（Palliative health care）。
二、麻醉科医师应具的能力与义务
　　麻醉科医师应具的能力=当代临床医师的素质与能力+技能特色
　　1. 全球化进展的加快和医师跨国界交流互动增加，那么要求从受医学教育开始，无论他/她在何处接受医学培训，我们都应该定义出医师的特质。所以国际医学教育专门委员会的核心委员会2002年5月在纽约制定出了一套代表了这种新的注重结果的医学教育－全球医学教育最低基本要求。界定出了医学教育七个基本方面所必须具备的60种能力^[3]。
　　1）职业价值、态度、行为和伦理；
　　2）医学科学基础知识；
　　3）沟通技能；
　　4）临床技能；
　　5）群体健康和卫生系统；
　　6）信息管理；
　　7）批判性思维和研究。
　　那么，我们一个当代的合格医师首先必须是一个合格的当代医学毕业生。在“职业价值、态度、行为和伦理”中提出正确的职业价值包括追求卓越、利他主义、责任感、同情心、移植、负责、诚实、正直和严谨的科学态度；认识到提供姑息保健、包括缓解症状的道德责任。

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　　2. 在临床技能方面强调了运用循证医学原则，在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手段，对病人的健康进行评价和分析，并指导病人注重生理、心理、社会和文化等各方面的影响因素，在癌痛处置应用新技术时，我们具有评估的能力，必须从以下四个方面进行评估^[4]。
　　1）有效性(功效)：WHO将其定义为医疗服务措施（服务、治疗方案、药物、预防措施）的效益与效用。美国技术评估办公室（OTA）定义为在技术理想的使用条件下，特定人群中患有特定疾病个体按受医疗保健服务后可获得的效益。
　　2）安全性：没有绝对有效的技术，也没有绝对安全的技术。安全是“不引起不当的伤害”，安全性代表了对风险可接受程度的价值判断。风险是对人体健康伤害的可能性及严重程度的测量指标，如果一项技术的使用，其风险可以接受（对病人、医生、社会及相关决策者），这项技术可认为是“安全的”。
　　3）经济性：由于卫生资源的稀缺性，就有着社会成本。经济学分析所要解决的问题同样的资源用在何处、何种使用方法更好？也即技术的费用成本对疾病产生的作用、效果与效益。
　　4）社会性：新技术对人类物质、精神生活产生巨大作用，社会要求新技术的运用后果尽可能与社会的政治、经济、文化、伦理道德方面相符合。权衡对病人、医护人员、医疗机构、国家产生的正负影响。

　　3. 尊重同事和其他卫生专业人员。具有和他们建立积极合作关系的素质和能力，必要时的领导能力。1998年在埃尔兰根举办的第16届“麻醉学疼痛治疗”讲座中，概括了麻醉科在疼痛诊疗的主要工作是：癌痛的诊疗、慢性非癌痛的诊疗、术后镇痛、难治性疼痛综合征的诊疗。麻醉科疼痛诊疗（AOPC）在医院里的作用是与内、外、妇、产、儿、耳鼻喉、皮肤、口腔、放射等多学科双向合作的疼痛诊疗与研究，在癌痛的处置上是随着新镇痛药的面世、药理学进展、医疗设备与仪器的更新、介入性治疗的普及应用，特别强调以提高患者的生活质量为最终治疗目标。
　　4. 正确认识医学职业的基本要素，我们必须具备的道德规范、伦理原则和职业生涯中的法律责任能力，消除“成瘾恐惧症”，在癌痛的处置过程中药物耐受性（即必须增加剂量才能保持原有的镇痛效果）是常见的，我们必须适当增补剂量而不影响疗效。但我们要尽量减少副作用和积极处理并发症，必要时改换给药途径和采用其他止痛方法。
　　首先要正确区分药物生理依赖与心理依赖性，麻醉医师千万不可因工作之便贪财图利。
　　其次，阿片类药物不良反应的积极处置可以采取对症治疗，便秘者给予缓泻药如五仁丸、番泻叶、果导片等；恶心呕吐者给予抗呕药，如昂丹司琼、格拉司琼、恩丹西酮、氟哌利多等，瘙痒给予抗组胺药苯海拉明、异丙嗪。在继续应用阿片类药过程中因耐受性产生，有的不良反应可逐渐减轻，甚至消失。此外，改皮下给药或口含粘膜吸收药物或椎管内给药。突发性疼痛应给予起效快、给药方便的药物，例如口含粘膜吸收的枸橼酸芬太尼，5-15min起效，20min达峰效应。
　　总之，我们通过讨论转变癌痛处置观念、麻醉医师应具的能力与义务，希望能广泛重视癌痛的控制，真正提高该类患者生活质量，来体现我们姑息保健的道德责任与义务。
参 考 文 献
1. 赵宝昌,崔秀云主译.疼痛学,第3版.沈阳辽宁教育出版社.2000,644-645.
2. Ripamonti C，Dickerson ED，strategies for the treatment of cancer pain in the　new millennium. Drugs.2001,61:955-977.
3. Andrzej M，Roy Schwarz. Global Minimum Requirements in Medical Education.New York,May 3,2002.
4. 董恒进.卫生技术评估的进展.中华医院管理杂志.2000，16(3):155-163.

　　潘道波，男，1958年6月出生，湖南省常德市第一人民医院院长助理，麻醉科主任，主任医师，中南大学湘雅医学院兼职教授，湖南省麻醉专业委员会委员。曾获湖南省科技进步奖三项，市、厅科技进步一等奖两项、二等奖四项，发表专业论文70余篇，参编专业书籍三部。