静脉与硬膜外注入芬太尼/曲马多

来源： 2010-08-23 14:32:42

陈雪华　王远　王平　郭惠明
北京市通州区潞河医院麻醉科 (101149)

　　本组80例拟比较研究在我科实施手术病人术后静脉与硬膜外镇痛之效果，为手术后镇痛选择提供参考。

　　 资料方法
　　一、病例选择
　　在手术室实施手术Ⅰ-Ⅱ级病人80例，男31例，女49例，随机分为静脉镇痛组（Ⅰ组）和硬膜外组（E组），每组40例，年龄18-57岁，平均年龄38.2岁,体重无显著差异。手术种类：妇科手术19例，骨科手术21例，泌尿外科手术12例，普外手术24例，皮被手术4例。术前用药阿托品0.5mg,鲁米那0.2g。
　　二、方法：
　　采用美国Baxter产5ml/h输注泵，均速持续静脉或经硬膜外注入48小时，术前向患者以及家属交待说明镇痛装置的原理，并征得同意。入手术室后常规建立静脉通道，监测ECG、SPO2 、 BP、MAP、P。
　　⒈麻醉方法：

　　①硬膜外麻醉40例，选择T10-L2硬膜外穿刺后用1.4-1.6%利多卡因19-25ml维持麻醉,术时平均1.3±0.28小时,效果满意；

　　②全麻病人40例，若经硬膜外镇痛，全麻诱导前行硬膜外穿刺给1.6%利多卡因5ml实验量后,出现疼痛减退差异,行快速诱导气管插管,Enflurance,N2O、O2，潘龙等维持麻醉。
　　⒉镇痛实施：

　　随机分为静脉持续或者经硬膜外持续镇痛各40例，其中硬膜外麻醉后实施Ⅰ组镇痛16例，E组镇痛24例，全麻实施Ⅰ组镇痛24例，E组镇痛16例。硬膜外麻醉在手术结束前约10分钟将镇痛装置分别接硬膜外导管或者静脉开始启用。全麻病人在拔管前15′-20′开始启用。
　　⒊药物配置：

　　Ⅰ组芬太尼0.8mg(国产)或等剂量的曲马多800mg(德国格兰泰公司)加生理盐水至240毫升。E组Ⅰ组配方加0.1%布比卡因。

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　　⒋疼痛评分以及不良反应观察：<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
　　①疼痛评分按视觉模拟法，完全无痛评0分，最痛评10分。
　　②镇静评分: 无镇静为0   （病人完全清醒）
            　轻度镇静为1 （偶尔睡，随时唤醒）
            　中度镇静为2 （常睡，但易唤醒）
            　重度镇静为3 （嗜睡，难以唤醒）
　　③呕吐恶心副作用发生情况。
　　④其他副作用，痛痒、运动障碍、排尿障碍、头痛等。
　　⒌所得的数据以均数±标准差P〈0.05有统计学意义。
                      结果
　　80例中按要求完成77例，Ⅰ组40例病人中有20例因输液三通方向错误未能按时注入；E组40例1例因硬膜外导管途中脱出而中止，故此3例应排除。
　　77例用芬太尼39例，其中Ⅰ组（IF）23例，E（EF）16例，用曲马多组38例，其中Ⅰ组（IT）15例，E组（ET）23例。
　　Ⅰ组与E组间生命体征均无显著性变化，P〉0.05,虽有轻微呼吸抑制,但未低于12bpm,SPO₂仍然保持在93%以上,术后镇痛程度VAPS评分I组在各个观察点分值均高于E组,有显著性差异(P〈0.01),见表一。

I、E组间比较P<0.01
　　镇静评分I组高于E组,I组中度以上镇静36例,占94.74%,E组中度以上镇静2例,占5.13%（见表二）。

　　不良反应，恶心、呕吐等发生率，I组发生率高于E组，E组有8例出现下肢沉重，以及1例尿潴留，I组未出现此类病例，出现3例头痛（见表三）。

讨　论
　　本组比较经静脉持续注入与经硬膜外持续注入等效剂量芬太尼或者曲马多对手术后病人镇痛的效果以及不良反应发生情况表明，E组镇痛效果以及舒适，副作用发生率等均优于I组，与有关报道类似^[1、2]。E组无明显的镇静作用，其原因与给药途径，药物作用区域以及吸收部位不同有关，I组镇痛药物直接进入血液循环作用于中枢神经系统产生镇痛作用，且分布于全身各个部位。E组镇痛药物注入硬膜外腔透过脊膜渗入脑脊液可达脊髓作用于神经根，同时经过毛细管进入静脉丛，因此硬膜外可直接镇痛，效果确切。I组镇静程度高于E组，影响术后早期活动以及术后恢复。
　　在镇痛药选择方面，无论在I组内，IT、IF或E组内EF、ET组镇痛程度无明显差异，但在总体满意度上有差别，曲马多组（T）组满意程度较芬太尼组（F）组高，说明与这两种药特性有关，即药物非离子部分较离子部分脂溶度大，曲马多是一种非麻醉性镇痛药，为阿片受体的完全激动剂，对μ受体的亲和力仅为吗啡的1/6000，属弱阿片类药。hennis等研究表明^[3]曲马多对阿片μ、κ、σ有较弱的亲和力和选择性，其镇痛作用通过脑内或者脊髓内的吗啡受体实现的，PKa为8.3.易在脊髓表面维持教高的浓度。对生理功能干扰小，长期使用几乎无依赖性和耐受性，恶心、呕吐等发生率低于与剂量和给药途径有关^[4]。因此，本观察中也证实这一点。恶心、呕吐发生率低于芬太尼组，（分别为21.05%以及30.77%）;芬太尼是一种合成的强效纯阿片受体激动药,脂溶性高,透过脂膜能力较曲马多强,小剂量效能低,镇痛时间短^[5]。增加剂量反复用药易产生蓄积作用。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　目前，国内外对病人自控镇痛（PCA）研究应用甚多，有许多优点值得推广应用，并可提高术后病人生活质量。但PCA有锁定装置，且每次药量少，起到镇痛作用需一定时间，还需反复多次注药，有时造成患者失去信心，持续注入尽管静脉较硬膜外镇痛效果差，可病人感到操作简便易接受，持续硬膜外镇痛效果确切，但需要操作穿刺良好的固定，病人有时感到恐惧，尤其在炎热的高温夏季，为避免感染，应首选静脉持续镇痛。无论是持续静脉或者硬膜外持续术后镇痛，优点较多也存在不完善之处，所有病人千篇一律一个标准，有可能病人在降低剂量时也能达到满意的镇痛效果，有些病人在此基础用药量还满足不了镇痛要求。无论病人痛阈高低，用药都保持一个水平。若有条件在测量痛阈按需给药持续+PCA，可能更加完善。

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参考文献：
　　⑴金永芳等，静脉注射吗啡病人自控镇痛与经硬膜外吗啡镇痛的观察，中华麻醉学杂志 1997，9，553
　　⑵张小力等，静脉复合硬膜外PCA用于术后镇痛效果评估，中华麻醉学杂志1998，4，251
　　⑶Hennis HH，Receptor binndding .Aralgesia ang antitussive potency of tramadol and other setected opioids.Arzneim Forsch Durg Res,1988,38:877-811
　　⑷Cossmonnm,Wilsmann KM Anwendung der Tramdol-injektion losung(tramak)beim akuten schmery. Offene prufung zur Beurteilung der Akutwirkung and der Vertraglichkrit bei einmaliger perenteraler Anwandung.Munch Med wochenscher 1988,130:633-6
　　⑸盛卓人等主编,实用临床麻醉学,辽宁科技出版社出版 129

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