The Clinical Observation of Laryngoscopic Views by Left-Molar Approach <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

邓晓明 Xiaoming Deng　唐耿志 Gengzhi Tang　肖文静 Wenjing Xiao　罗茂平 Maoping Luo　佟世义 Shiyi Tong　胥琨琳 Kunlin Xu　薛富善 Fushan Xue
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科，北京100041 
Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，The Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100041

ABSTRACT

Objective：The purpose of this study was to compare the laryngeal views obtained with left-molar approach (LMA) and midline approach (MA) using Macintosh blade during tracheal intubation.
　Materials and methods：290 ASA status I～II patients undergoing general anesthesia and tracheal intubation for elective plastic surgery were observed in this study，with each patient served as his or her own control. In each patient，a standard Macintosh blade of proper size was first inserted into the vallecula in the midline as a conventional technique and then from the left molars along the left oral cavity under general anesthesia. The best laryngeal views obtained before and after optimal external laryngeal manipulation (OELM) with each approach were recorded in grade respectively. 
　Results：LMA significantly improved the grade of laryngeal views，OELM also significantly improved the grade of laryngeal views with the two approaches，and the best laryngeal views could be obtained in LMA with OELM. The frequency of difficult laryngoscopy was reduced in LMA.
　Conclusions：LMA is a new simple，convenient approach to laryngoscopy. LMA with OELM could improve the laryngeal views in patients with difficult laryngoscopy，and it would provide us with an easy and reliable option.
　Keywords：Tracheal intubation；Laryngoscopy；Left-Molar

从正中位(Midline Approach，MA)置入直接喉镜显露喉部是临床上普遍使用的常规方法。但在一些特殊的条件下，如门牙脱落，唇腭裂患者，采用正中位置入直接喉镜的显露较为困难。Yamamoto等^[1]研究证实，从左侧磨牙途径置入喉镜的方法(Left Molar Approach，LMA)不仅是一种临床有效的新途径，而且还可以明显改善声门的显露情况，降低气管插管的困难程度。本文比较两种方法的声门显露情况，旨在为临床应用提供参考。

临　床　资　料　与　方　法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一般资料：290例ASAⅠ、Ⅱ级在全身麻醉下施择期整形外科手术的患者，其中男167例，女123例；患者的年龄为2月～46岁，体重5.5～80kg，身高55～180cm。全部患者无喉镜置入操作困难、上齿槽嵴裂以及牙齿脱落或松动。
　　麻醉方法：手术前常规禁食禁水，手术前0.5h肌内注射咪达唑仑0.1mg/kg（最大用量5mg）和东莨菪碱0.01mg/kg（最大用量0.3 mg）。入室后监测无创血压、ECG和SpO₂，建立静脉通路。面罩吸纯氧去氮5min，静脉注射丙泊酚2.0～2.5mg/kg，芬太尼1～2μg/kg及维库溴铵0.1mg/kg或琥珀胆碱1.5mg/kg行麻醉诱导；不合作小儿入室后先以2.5%氟烷或3%异氟烷和60%氧化亚氮行快速吸入诱导，意识消失后建立静脉通路并按上述方法行静脉诱导。
　　观察项目：选择合适的Macintosh标准弯形喉镜片，先按常规方法置入口腔后于正中位向会厌谷推进、上提，在声门显露达最大程度后以右手于颈前环状软骨至舌骨区域，向背侧和头顶方向推压喉部进行最佳的喉外部压迫操作(optimal external laryngeal manipulation，OELM^[2])，分别记录OELM前后声门的显露情况，然后迅速退出喉镜，从左侧口角上、下磨牙之间重新置入，并沿左侧舌体扁桃体沟推进至会厌谷，显露声门并再次记录OELM前后的声门显露情况。观察完毕后，于左侧磨牙位完成气管插管操作，必要时实施OELM。操作中避免扭转患者头部，而且在整个操作过程不超过30s。遇有SpO₂下降或一时难以完成气管插管操作等情况时，应立即停止操作，加压给氧或选择其他方法完成气管插管。分别记录完成气管插管时的喉镜显露途径和实施气管插管次数以及使用的非常规方法。操作均由有5年以上临床麻醉工作经验的主治医师实施。
　　喉部视野的分级判定方法详见表1，其中喉部视野Ⅰ级、Ⅱ级属正常气管插管；Ⅳ～Ⅵ级者为困难气管插管。
　　统计分析：所有数据均应用SPSS for Windows Vresion10.0 (SPSS Inc.，Chicago，IL)进行非参数统计分析，其中MA和 LMA之间以及各自于OELM前、后喉头窥视效果的比较采用配对资料的Wilcoxon秩和检验；各种显露级别以及困难插管率的比较采用配对χ²（McNemar）检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

结　果

在MA和LMA，实施OELM后喉部视野均得到明显改善，而且无论在OELM前或后，LMA均可使之相应地较在MA显著改善(表2)，而且在实施OELM以前即已接近在MA实施OELM后方能达到的显露效果。LMA在实施OELM前后均能明显降低困难气管插管的发生率（图1）。
　　本组共288例患者在LMA或LMA+OELM下完成气管插管，其中经1次操作完成气管插管者282例，2次操作完成者4例，多次操作完成者2例；1例采用经口光导纤维可塑性硬芯喉镜引导完成气管插管；1例经鼻气管插管患者，由于膨隆的舌体阻挡了舌钳的操作，改为MA完成气管插管。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

正中位显露声门是临床上常规使用的方法。在唇腭裂及门齿脱落的患者手术时，喉镜较易落入腔隙中，从而导致声门显露和气管插管操作困难；而在门齿松动的患者使用正中位显露声门时，容易出现牙齿的损伤和脱落。因此，寻找一种新的声门显露途径来解决一些特殊的患者群具有一定的临床意义。既往的研究表明，在应用MA途径进行喉部显露发生困难时，从右侧磨牙置入直喉镜的方法可有效降低困难气管插管的发生率^{[3，4，5，6]}，但该方法不仅需要助手帮助显露口角，同时口腔内视野较小，临床应用较为困难。LMA则有效地避开了口角软组织对喉镜和插管操作的影响，扩大了显露视野。Yamamoto等[1]研究发现，LMA能明显改善喉部显露视野，降低困难气管插管的难度。本观察也证实，LMA是一种操作简单、方便实用的新方法。尽管膨隆于喉镜片右侧的舌体在一定程度上可影响气管插管操作，但由于口腔内显露区域较大，大多数患者均可顺利完成气管插管。
　　意外性困难气管插管是临床麻醉过程中经常遇到的问题，采用相对简单、安全实用的方法来改善喉部显露视野，提高气管插管的成功率在临床麻醉中具有十分重要的意义。许多临床观察证实，OELM是一种改善常规喉镜显露视野的有效方法，已得到了广泛的临床应用。本研究还证实，无论是否实施OELM，LMA均能使喉部显露视野得以明显改善。其中以LMA+OELM联用的显露效果最为理想，可使困难气管插管的发生率从13.8%下降到2.0%，是迅速解决意外困难气管插管的最新有效方法之一。
　　多年来，喉镜的声门显露情况广泛使用Cormack和Lehane^[7]提出的评定标准。为了便于临床观察和比较，本研究采用我们自己设定的六级评定标准。在临床工作中我们注意到，一些喉镜显露下仅能见到会厌尖端的患者，气管插管的困难度较大，使用插管芯盲探气管插管技术等常规方法常难以奏效，大多数患者需要借助纤维支气管镜等特殊设备的帮助才能完成气管插管。而喉镜显露下能见到大部或全部会厌的患者，气管插管的困难程度相对较小，有一定临床经验的麻醉医师使用插管芯盲探等常规方法多可完成气管插管。Samsoon 和Young^[8]的前瞻性研究证实，只有在喉镜显露下仅见到会厌尖端以及看不见会厌的患者才会发生意外性气管插管失败；而Williamson^[9]则认为，应根据喉镜显露会厌和会厌尖端的不同将Cormack Ⅲ级分为Ⅲ¹⁺和Ⅲ²⁺。因此，本观察中我们将喉镜显露下仅见会厌尖端及可见部分和全部会厌分为不同的级别。
　　临床研究已经证实，无论患者骨性结构异常与否，舌体相(绝)对肥大是造成经MA途径显露喉部困难的常见原因^[3]。因此，减少和消除舌体的影响就能改善声门的显露情况。与MA途径相比较，在LMA因喉镜片是沿左侧舌体扁桃体沟向会厌谷推进，避免了舌体停留于喉镜片前方，会厌被舌根挤向咽后壁的程度相对减少；由于视线从正中门齿处被移至磨牙前方，其位置的相对降低使上颌骨结构侵入视线的部分相对减少，并相应缩短了牙齿到喉部的距离^[1]，使喉部视野能得以明显改善。此外，门齿间距的增宽使口内空间相对扩大也可能是LMA使得喉部视野得以改善的原因之一。
　　综上所述，LMA是一种简单、方便的声门显露新途径，特别适用于唇腭裂、门牙脱落（松动）及门牙突出等患者的气管插管处理。而LMA +OELM则能明显改善声门的显露情况，降低困难气管插管的难度，提高气管插管的成功率，为临床解决困难气管插管提供了一种新的选择。

参考文献
1.Yamamoto K，Tsubokawa T，Ohmura S et al. Left-molar approach improves the laryngeal view in patients with difficult laryngoscopy. Anesthesiology,2000，92：70-4
2.Benumof JL，Cooper SD. Quantitative improvement in laryngoscopic view by optimal external laryngeal manipulation. J Clin Anesth，1996，8：136-40
3.Henderson JJ. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesthesia，1997，52：552-60
4.Bonfils P. Difficult intubation in Pierre-Robin children，a new method：The retromolar route. Anaesthesist，1983，32：363-7.
5.Crinquette V，Vilette B，Solanet C，et al. Appraisal of the PVC，a laryngoscope for difficult endotracheal intubation. Ann Fr Anesth Reanimation，1991，10：589-94
6.Bellhouse CP. An angulated laryngoscope for route and difficult tracheal intubation. Anesthesiology，1988，69：126-9
7.Cormack RS，Lehane J. Difficult tracheal intubation in obsterics. Anaesthesia，1984，39：1105-11
8. Samsoon GLT，Young JRB. Difficult tracheal intubation：a retrospective study. Anaesthesia, 1987，42：487-90
9. Williamson R. Grade Ⅲ laryngoscopy?which is it? Anaesthesia,1988，43：424. 

邓晓明，男，41岁，1983年毕业于武汉同济医科大学医疗系，现工作于中国医学科学院整形外科医院麻醉科主任，主任医师，硕士生导师。近年来，主要从事小儿麻醉，喉罩通气道的临床应用，困难气管插管以及镇静技术的临床研究和临床应用。主持完成多项中国医学科学院和整形外科医院的研究课题，发表论文近40篇，获卫生部科技进步三等奖1项。