The Hemodynamic Effects of Peritoneal Insufflation during Laparoscopic Operation
柳娟 Juan Liu 医师
岳云 Yun Yue 教授
吴迪 Di Wu 博士研究生
首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科，北京 100020
Department of Anesthesiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

ABSTRACT

Objective: To observe the hemodynamic changes during peritoneal insufflation.

Methods: 40 patients ASA 1 or 2, age 20～40 were allocated into two groups: laparoscopic cholecystectomy (n=20) and laparoscopic cystectomy (n=20). The patients were anesthetized with 1.0 MAC enflurane. Hemodynamic parameters were measured with Hemosonic TM100 after the patients were placed to the surgical position, during peritoneal insufflation and at the end of operation.

Results: In both groups HR,MAP and CO changed insignificantly after position (P＞0.05), HR,MAP,CO,ABF,PV,Sva and TSVR were increased significantly at 1,3,5 and 10min after peritoneal insufflation in both groups.

Conclusion: hemodynamics changed significantly during pneumoperitonium.
Key Words: Cholecystectomy; Cystectomy; Laparoscopy; Hemodynamics

　　腹腔镜手术由于其创伤小，恢复快等优点已被广泛应用。但其人工气腹和特殊体位可明显地影响病人的呼吸和循环功能。本研究采用Hemosonic TM100经食道超声心动仪连接观察、比较术中气腹前后血流动力的变化，为腹腔镜手术与麻醉提供临床参考。

资料和方法

1.一般资料
　　选择ASA I-II级，年龄20～60岁的择期手术病人40例，其中行腹腔镜胆囊切除术的病人20例为I组；行腹腔镜卵巢切除术的病人20例为II组。
2.麻醉方式
　　入室后静脉给予Scopolamine 0.3mg，Dormincum 0.1mg/kg，并以Fentanly 2μg/kg，Propofol 1.5mg/kg，Norcuron 0.08mg/kg行静脉诱导，气管插管后行机械通气（VT 10mg/kg, f 12bpm,I:E 1:2）异氟醚吸入维持麻醉，持续监测呼末异氟醚浓度在1MAC左右。
3.监测指标
　　病人入室后用HP监测仪直接监测ABP、HR、SPO2，诱导后将Hemosonic TM100血流动力监测仪探头置入食管深度距门齿约30cm，通过转动手柄进行探头位置的调试，根据血流声音、显示屏的信号及主机的信号质量进行，调节至多普勒降主动脉壁图象清晰，血流波形标准，血流声响亮，然后将测定仪进入测定状态，显示各项参数，并将导管固定。分别于气腹前，头高位后2min（头高45℃），或头低位后2min（头低45℃），气腹后（腹内压1.33Kpa）1、3、5、10、20min及放气后5min连续监测心率（HR）、血压（MAP）、心排量（CO）、主动脉血流量（ABF）、主动脉每搏流量（SVa）、峰速度（PV）、血流加速度（ACC）、主动脉内全身血管阻力（TSVR）及左室射血时间（LVET）等血流动力学指标，观察分析腹腔镜手术时气腹及体位对血流动力学的影响。
4.统计学处理
　　全部数据用SPSS10.0软件包进行t检验或双因素方差分析。

结果

1.一般资料
　　两组病人性别、年龄、身高、体重、术前心率、血压均无显著性差异（表1）。
2.血流动力学变化（表2）
　　①I、II组病人体位前后HR、MAP均未有显著性差异，I组病人体位后（头高45℃）CO比体位前有所减小，但无统计学差异，II组病人CO比体位前有所增加，亦无统计学差异。
　　②气腹后1min、5min、10min与气腹前相比，两组病人HR、MAP、CO、ABF、PV、Sva及TSVR均有所增加（P＜0.05），以气腹后5min时HR、MAP、CO、ABF、PV、SVa及TSVR增加最为明显（P＜0.01）。但I、II组之间并无统计学差异。
　　③放气后5min与气腹前相比HR、MAP有所升高（P＜0.05），CO、Sva升高明显（P＜0.01），而TSVR则显著降低（P＜0.01＝。组间比较无统计学差异。

讨论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　腹腔镜手术由于其特殊体位及人工气腹的建立，对呼吸循环及神经内分泌代谢均可产生一定影响。目前人工气腹时用于监测其血流动力学变化的方法很多。而Hemosonic TM100是一种新型、无创、连续的经食道超声心功能监测仪。它是将配有M型超声和多普勒超声系统的探头放入食用作降主动脉直径和降主动脉血流的监测，从而更准确地计算出CO等各项参数，其连续监测的血流动力学参数之间有良好的相对变化可比性[1]。是一种操作简单、容易定位、连续显示和安全的监测方法。
　　腹腔镜手术中血流动力学的变化主要与体位、增高的腹内压（LAP）以及体内CO2水平有关，最终结果取决于诸因素的综合影响。Jorgensen等试验表明，全麻时在恒定的条件下，体位的变化明显地影响静脉的回流量[2]。本研究发现：I组病人体位后（头高45℃）CO、SVa比体位前有所减小，II组病人体位后（头低45℃）CO、SVa有所增加，但两组病人与体位前相比均未有统计学差异。全麻病人由于肌体容量感受器调节机制受到抑制，使机体代偿功能不全，导致体位变化后由于重力作用使回心血流减少或增加从而引起CO、SVa的减少或增加。
　　气腹时腹内压增加和二氧化碳吸收引起的高碳酸血症是全麻病人交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加的原因，也是血流动力学改变的最重要因素[3]。Kelman等人亦观察指出：腹内压中度升高时（IAP≤2kPa）心输出量随腹压增高而增加[4]。本研究亦表明：气腹时I、II组病人与气腹前相比HR、MAP、CO、ABF、SVa、PV、TSVR均明显上升，提示CO2气腹后循环系统表现为兴奋效应，交感肾上腺轴反应较为强烈。这是由于全麻时腹腔内脏大小神经均未被阻滞，CO2气腹使腹内压力增高，腹腔内脏血管收缩加之腹膜延展，对腹膜的刺激引起交感神经兴奋，使血浆肾上腺素，去甲肾上腺素、皮质醇、血糖均升高。Glasser研究发现：腹内压为2kPa时垂体后叶加压素较气腹前升高五倍，且血内儿茶酚胺及血管紧张素水平均明显升高[5]。
　　David研究发现：当腹内压小于1.33kPa时CO2吸收量与腹内压成正比，且当腹内压等1.33kPa时腹膜与CO2的接触面积最大[6]。由此可见，在此压力下CO2充分吸收入血，刺激颈动脉体、主动脉体化学感受器使儿茶酚胺释放增加，心肌收缩力加强，CO、SVA等参数值增大。
外周阻力的增加除了与交感神经兴奋之外还与机械因素有关，增高了的腹内压压迫腹主动脉腹内脏器血管及静脉导致外周阻力明显升高从而增加心脏后负荷。同时腹内压（IAP≤2kPa）亦能促进腹腔内脏器中的血液和下腔静脉血进入中心静脉从而使前负荷增加，因而CO、SVA等参数值增大。
　　I组病人由于心头高位使回心血量减少，CO有所下降，II组病人由于头低位回心血量增多，CO有所上升，但在气腹后两组病人均表现为HR、MAP、CO、SVa、TSVR升高（P≤0.05），且组间并无显著性差异。由此可见，与体位相比，气腹是引起腹腔镜手术血流动力学变化的主要因素。

　　放气后5min，HR、MAP与气腹前相比无显著性差异，CO、ABF、SVa比气腹前升高，而TSVR则明显下降（P≤0.01）。说明气腹时CO、ABF、SVa升高除受机械因素影响之外主要是由血管紧张肽、血管加压素等因素共同参与，而TSVR的增高主要是受机械因素的影响。
　　总之，腹腔镜手术由于体位和气腹共同作用使机体的应激反应仍然很活跃，如血压升高，心率加快，肾上腺素，去甲肾上腺素，皮质醇水平升高。本研究表明，与体位相比，气腹时腹内压增加和二氧化碳吸收引起的高碳酸血症是全麻病人交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加的原因，也是血流动力学改变的最重要因素。由于人工气腹对循环干扰大而用Hemosonic TM100则可提供全面准确的血流动力学信息有利于精确调整各种药物的使用，维持血流动力学的稳定。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参考文献
1.陈锡明,杭燕南.超声心动图与多普勒技术心排血量测定.临床监测学.
2.Jorgensen JO, Hung S, Jean L, et al. Surg Llaparosc Endosc, 1994;4:32.
3.Aoki T, Tanni M, Tkahashi K, et al. Cardiovascular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surgery. Anesth Analg,1994,78:8.
4.Kelman GR, Dual C, Joris J, et al. Br Anaesth, 1992;44:1155.
5.Glaser F, Scannwald GA, Buhr HJ, et al. General stress response to conventional and laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 1995,221:372.
6.David, Toris JL, Tan PL, et al. Anesthesiology, 1994;80:129.